Monthly Archives: 3月 2021

私たちの病院では既報のように昨年新型コロナウイルス感染症のクラスターが発生、その対応に追われてきました

多くの関係者の努力でやっと収束にこぎつけましたが、この経験から「コロナ病棟」の開設に踏み切ることになりました

 

その中心で頑張っていた病院の総師長さんから貴重な文章をいただきましたので、ここに掲載します

 

緊急事態宣言が解除された現在も医療現場ではまだまだ、またこれからも新型コロナウイルスとの闘いは継続することになるでしょう

将来振り返ることができたときの大事な資料になると思っています

 

11月末に入院中の患者さんから陽性者が出ました。もちろん当院でも認定看護師を中心に感染対策を講じており日々の看護業務にあたっていました。

世間でも病院内でのクラスター発生の声が多く聞かれ「明日は我が身である」との覚悟はしていましたが、当院で陽性患者さんをこのまま見る事になり、それを聞いた時は頭が真っ白になりました。すでに次々と当該部署の看護師や介護スタッフに陽性者が判明する中、どうスタッフを確保していくかの問題がありました。外来や手術室、他の病棟への依頼、在宅看護師までをも要請し部署をまたがる業務は避けなければならなかった為、ある程度の期間の支援をお願いしました。

クラスター時は看護師から様々な悲痛の声が上がりました。「ゆっくりと温かいお湯で体を拭いてあげたい。」「コロナにかかった不安な患者さんの話をそばでゆっくり聞いてあげたい。」などなど今まで大事にしてきた、患者さん一人一人の尊厳を大事にし、思いに寄り添うという看護師としての信念が崩れ去った事が、自らが感染するかもしれないという不安に加えて、一番の精神的苦痛であったように思います。ケアの充実を図りたい、しかしまずは自分が感染しない事が最優先！この言葉はスタッフにとってどれだけ辛かったことでしょう。クラスターが落ち着く頃、私の中ではとても大きな葛藤にぶち当たりました。クラスターによって経営状況が更に悪化した事や本当に親身になって援助して下さった保健センターの皆様の要望にお応えしたいのもありましたが、当院でも外来を訪れる患者様の中に、神戸市内の専門病床のひっ迫した医療体制の中で入院できずに自宅で過ごされるコロナ陽性患者様の辛い状況が日々伝わってきたからです。「地域の方々を守りたい」そんな思いと、「スタッフを危険な目にあわせてもいいのだろうか・・」と言う気持ちで揺れ動きましたが「それでも今やらないと・・」という思いは変わりませんでした。院長をはじめ管理部での議論を短時間で重ね、1週間の準備期間を経てコロナ病棟開設の運びとなりました。ハード面の準備と感染対策に対する再度のレクチャー、働くスタッフの選定へのアンケートが急がれました。家族の事を考え悩むスタッフもいましたし、もちろんこのような方針に戸惑い怒りをぶつけるスタッフもいましたが、当然の事として受け止め対話を重ねました。現在コロナ病棟のスタッフからは「学習を重ね、病態の変化や感染対策の知識も増えた。安全に患者さんと接する事が出来るようになった」という声が聞かれます。介護スタッフやリハビリスタッフも専任で配置し、洗髪・手浴・足浴などの保清やリハビリの充実も図れるようになりました。スタッフからも「落ち着いて笑顔で患者さんに対応できるようになりました」「状態が悪い方も私達が最期まで看る。生き抜いた事を伝える役目になりたい。」このコロナ禍で今までに私達に不足していたことや看護が一気に見えてきたという思いです。まだまだこの状況は続くと思いますが、スタッフの身体面、精神面に配慮しながら、地域医療に貢献できるよう使命感を持って進んで行きたいと思っています。

 

患者さんとご家族のあたたかなふれあいが病棟で見られています

忙しい中無理を承知で、受け持ちの看護師さんにお願いしました

 

コロナ禍で感動的な出来事を目にすることができたのも

緩和ケア病棟ならではのことだと思います

 

 

 

・・・以下に原文のまま載せさせていただきます

 

 

「いつも感謝の気持ちで過ごしています」

そう語ってくれたのは、私が受け持たせていただいているＫさんです。

当たり前にできていたことが、できなくなったこの1年。

私達、緩和ケア病棟のスタッフも、様々な葛藤を抱えながら、日々のケアにあたっています。

思うようにいかない状況に、心乱されることもありますが、一番つらいのは患者様、ご家族様であることを忘れずに…。

そんな時に、出会ったのがＫ様とそのご家族様でした。

できないことを嘆くより、今、できることは何か？ということを考えさせていただくきっかけになった出会いでもありました。

そして、心が狭くなっていた私の心に一筋の光を与えてくださいました。

皆様にも少しばかり温かい気持ちになっていただけたら…と思い、筆をとらせて頂きました。

 

Ｋ様との出会いは、コロナ禍の渦中でした。

お声をかけるとにっこり微笑まれ、私達に笑顔を見せてくださいます。

病気の影響で思うようにコミュニケーションがとりにくい中でも、一生懸命会話をしてくださいます。

時に、何度も聞き返すこともあります。

また、筆談でコミュニケーションをとることもあります。

一度で伝わらないこともありながら、何度も私達に想いを伝えてくださいます。

私達も真剣です。

そのようなK様とのやりとりの中で、冒頭の言葉をゆっくりと穏やかに、様々なことを思い出すかのように話されました。

Ｋ様のお人柄に触れさせていただいた瞬間であり、忘れていた大切なものを思い出させていただいた瞬間でもありました。

 

ここからは、Ｋ様と息子様との心の触れ合いについてご紹介させていただきたいと思います。

入院されてすぐに、私は、コミュニケーションがとりづらいＫ様にとって、電話でのやりとりが難しく、面会制限がある中、ご家族様との橋渡しの方法について考えていましたが、よい方法が思いつかないままでした。

そんなとき、息子様がＫ様へ当てた直筆の手紙を持参されるようになりました。

一部ですが手紙の一節をご紹介させていただきたいと思います。

「４月並みの暖かい一日、寒い間が出来なかった池の浄水器を掃除。踏ん張りがきかなくなってきた。長い間きれいにしてくれてありがとう。」

「『お母さん』という響きが恥ずかしくなって、友達と同じように『母ちゃん』と言い始めました。四十年ぶりに昔の呼び名に戻します。お母さん、お母さん、お母さん　〇〇はここにいます。」

「お母さんが長い間頑張ってくれたお陰で、私もたくさんの教えを聞かせて頂きました。本当に有難う。」

ここでは紹介しきれないほどのたくさんの想いが込められた手紙は、ほぼ毎日届き、K様は心待ちにされるようになりました。

そして、その手紙をＫ様のそばで読ませていただくことが、私達のかかわりの一つになりました。

浮かない表情をされていたり、寝つけそうにない時に、息子様からの手紙を読ませていただくと、穏やかな表情になられる姿を見て、たとえ離れていても、心は傍にあることを感じました。

いつも息子様に見守られて、身近に感じていただけるよう、大切な手紙はK様が常に目に触れることができる場所に貼らせていただきました。いつしか、その手紙はお部屋いっぱいになりました。

ときには、ご自身で手紙を読んでほしいとおっしゃられることもあります。

その時にはたくさんある中でどの手紙を読ませていただこうかと、K様と一緒に考えながら読ませていただいています。

 

ある日、Ｋ様に息子様のお手紙はどのような存在ですか？と尋ねると「ありがたいね。うれしいです。」とお部屋に貼っている手紙を眺めながらおっしゃられました。

その姿にＫ様の心の支えになっていることを感じました。

お手紙の内容は私達にはとても難しいことが書いていることも多く、Ｋ様に教えていただきながら読ませていただいています。

時に息子様の心の叫びのような言葉に、感謝の言葉に私達が涙してしまうこともあります。

Ｋ様と涙しながら読ませていただくお手紙は私達とＫ様をもつないでくれているように思います。

そして、Ｋ様も息子様への思いを震える手で一生懸命したためられます。

離れていてもお互いがお互いを思いやる心。

私はＫ様と息子様の手紙のやりとりから学ばせていただきました。

息子様からＫ様へ、そしてＫ様と私達をもつないでくださり、目に見えないものにこそ、大切なものがあることに気がつかせていただきました。

 

振り返れば、私達が携わっている看護ケアもできないことを補いながら、できることを支援することです。

このコロナ禍で思うようにできないことにもどかしさを感じていた自身を振り返り、当たり前にできることのありがたさを感じました。

「できていたことが、できなくなることとは？」この言葉の意味の重さを痛感しました。

そして、様々な思いを抱えている患者様の心に触れながらケアすることの大切さをあらためて感じました。

Ｋ様と息子様の心の触れ合いは、狭くなっていた私の心の琴線に触れ、優しさと温かさを感じさせてくれました。

これからもＫ様と息子様のストーリーは紡がれることでしょう。

私もこれからも続くお二人のストーリーを楽しみにしながら、見守らせていただきたいと思います。

「いつも感謝の気持ちで過ごしています」

K様のこの言葉を胸に抱きながら、一日一日大切に過ごしていきたいと思います。

こちらはK様がお好きだと教えてくださった蝋梅です

蝋梅の花言葉は「慈愛」

まだ、寒い冬にひっそりと花を咲かせて、癒やしてくれる蝋梅はまさにK様の心を表しているように感じます

 

（担当の看護師さんが撮影された写真と文章を添えます）

 

 

緩和ケア病棟にたずさわって最も苦手な領域のひとつが「せん妄」です

今までたくさんの失敗を重ねてきました

患者さんを不安にさせたり、怒らせたり、私の一言で混乱を招いたり

毎回反省と後悔の繰り返しです

 

 

そんなとき

ある患者さんとの出会いがありました

抽象的な議論ではなく

患者さんの言葉をもとに

看護記録などから拾い上げることで

なにかの教訓が見つけられればと思っています

 

例によって個人の特定を避けるため年齢や性別、病気については変更を行っています

「」内は主には看護記録、あるいは患者さん・ご家族の言葉からの引用です

―――の部分は私なりの受け止めです

 

 

Aさんは高齢の男性です

ひとり暮らしをされていました

癌の術後の再発により余命は短い月の単位いうことで私たちの病棟に入院してこられました

 

入院日をXとします

Aさんは悪性腫瘍以外にこれまで誤嚥性肺炎をくりかえしていたとの情報がありました

ほとんどベッド上で臥床中ですが、ときにはご自分で寝返りをされていました

会話はしっかりとしており、意思の疎通には問題はありませんでした

テレビを見ることが大好きで、リモコンの操作は得意でした

 

看護師さんの記載です

「疼痛なし、呼吸困難感なし

症状は咳・痰、誤嚥性肺炎をくりかえされていた

ときには痰の吸引が必要のようだ」

また患者さんのご希望を聞いています

「家に帰って仏壇を拝みたい

歩けるようになりたい」

重要な情報ですが

「睡眠薬の使用はなし」とありました

 

X日の夕食はご自分で摂られています

「食べました、おいしかったです　と笑いながら話される

少し食べこぼしあり

発語は聞きとりにくいこともあるがちぐはぐなし」

 

夜間のこと

「ここは静かですね、よく眠れそうです」

と静かに就眠されました

 

X＋１日もおだやかに過ごされました

ご家族と携帯電話で楽しそうに会話をされている姿をみかけました

 

新型コロナウイルス対策のため

ご家族の面会は1日15分までという制限を設けていたときです

娘さんからは「気分に左右されることがあるのでお願いします」

と依頼をされました

 

 

X＋２日目の夜のこと

 

「廊下まで聞こえる声で『おーい、おーい』と呼んでいる

訪室すると『〇〇ちゃんはどこ行った？』

いったん落ち着くも独語が続く

興奮はされていない

『みんなここにいる

病院に帰らせて

ここじゃない、ここは病院じゃない』

会話がちぐはぐ、せん妄か？

『歩いて帰る、車が迎えにきてる』

しばらくお相手をしていると落ち着かれるが、目をつむって同じことを話されている」

「何度もナースコールあり、眠剤を服用していただいた

薬は拒否なく飲まれる」

 

X＋3日目も同様の記載あり

 

「眠剤のため覚醒が不良となれば誤嚥のリスクが高くなり、使用方法を検討したい

患者さん『何回も肺炎になった、死んだ方がまし』と言われている」

―――この時にはご自分のおかれている状況は理解され、誤嚥性肺炎に対しての不安感や恐怖を感じていたようです

 

日中も混乱が続いています

「食事は食べられたが会話は深まらず

『家に帰る、ここに閉じ込められた、そこに猫がいる』

危険な行動はないが訪室の回数を増やす」

―――猫という幻覚（？）が見えているようです

「ベッドを自動車、ベッドのコントローラーを車のカギと思われ、ご自分でギャッジアップされている

ここは病院であることを伝えると、『自分で来た覚えはない』と知人に電話をされ、『監禁されている、今すぐ迎えに来い』と

辻褄の会わない会話が続き、しだいに興奮が強くなってくる」

―――病院であるという見当識は保たれていますが、監禁されているという表現から危機感を持ち始めているようです

また興奮が強くなっており一層の対応が求められてきました

 

娘さんから電話があり、昨夜からの変化と今日の状況をお伝えしました

娘さんからは「せん妄と思います。以前にもありました。いやな夢を見たのではないでしょうか？またすぐに元に戻ると思います」と話されました

―――せん妄ということでのご理解はされており、これまでにもご家族は対応されてきたことがうかがえます

 

一方では食事は食べますとご自分で摂られています

この間看護師さんたちは身体上の問題がないかと検討しました

しかし痛みなどの不快症状はなく、尿失禁や排尿困難、排便困難も見られません

熱も出ていないようです

 

Aさんは携帯電話を操作してご家族などと話をされながらも、つじつまの合わない会話は続いていました

―――日常行っている行為はある程度可能です

 

夜間ケアが手薄になる時間帯には向精神薬の使用がカンファレンスで検討されました

しかし入院時には娘さんから精神に作用する薬はできるだけ使用を控えてほしいとも依頼をされていました

使用時は慎重にとの方針を共有しました

 

それでも夜間の興奮が強くなってくると

常用量の半分を使ったりすることがありました

 

その結果

X＋5日ごろには日中も眠ってしまうことが多くなりました

それまで食事時には唯一おだやかにされていましたが、眠ってしまい食事を摂れない日ができてしまいました

 

 

X＋7日

入院されて1週間が経過

 

ストレッチャーでの入浴後

ありがとうとの言葉が聞かれました

 

午後には娘さんからの電話

「娘さんに食事は食べたかと尋ねられ、『今からや』と元気よく話される

しっかりと会話ができている」

「『昨日はいろんなところに行ってた、夢の中でな…。そうやな夜は薬を飲んで寝た方がいいかな』と話され、閉眼する」

―――この時点では興奮されることがなくなり積極的な向精神薬の使用は行われていません

しっかりと会話ができ、ご自分のことに関しての意思表示が可能となってきています

 

夜間眠れないときにはご本人から眠剤を希望され、少量の内服で眠ることができていましたが、翌日には日中の覚醒状況が芳しくなく、看護師さんたちは試行錯誤の状況であったようです

 

同時に娘さんからは「うとうとすることが多く、食事が進んでいません。食事時は覚醒し、なるべくしっかりと食べてほしい」と思いを何度も告げられていました

 

 

X＋2週間

当直の看護記録です

 

「夕食時は覚醒し、会話しながら食事を楽しめていた。眠前には『もう寝ます』と言われ、眠剤を使用せず入眠できていた。朝も朝食前に目覚めている」

―――せん妄からの脱出のきざしが見えてきました

 

さらには

「15分だけの面会であるが、ご家族の思いを聴き、現状を共有しながら目標設定をしていく」という方針を立てました

Aさんからは『今日はよく眠れた。眠ることよりも食べることがいちばん。今度肺炎になったら、その時が命の終わりや』との言葉が聞かれています

―――ご自分のしたいことをしっかりと話すことができました

また誤嚥による肺炎を恐れていることを再確認しました

 

娘さんは面会後に「薬で眠気が残り父の思うことができなくなることがいちばん辛いことです。でも今日はしっかりとしており、自分で半分ほど食べてくれました」と表情よく帰宅されたとのことです

 

口からたべること、誤嚥を予防することがAさんとご家族にとって最優先の目標であることをもういちど確認しました

 

 

それからの約2か月の間

Aさんは時々は調子を崩されることがあるものの、毎日面会に訪れる娘さんとの短時間の会話や食事の介助の時間を楽しまれました

 

 

―――なぜせん妄から回復されたのか？

考えてみました

看護記録では比較的客観的な記載が多いのですが、行間を読み取ると看護師さんたちが粘りづよくAさんと向き合っていることがわかります

興奮を無理に抑えようとせず、寄り添ってくれました

また娘さんからは眠剤などはできるだけ望まないと話され、使用を極力控えたことも大きかったのではないでしょうか

みんなは食事にこだわりました

口から食べることは患者さんやご家族の望みであり、Aさんの不安（誤嚥⇒肺炎）を和らげるという両面を支えたこと

これらが相まって改善にたどりつけたのではないでしょうか

 

 

 

それでも病状は徐々に進行

ゆっくりと旅立ちの時を迎えられました

入院中には誕生日のお祝いもできたのです

 

 

この間私はといえば

回診のときはＡさんはほとんど眠られており

看護師さんたちのような会話があまりできていない状況でした

脱水予防のための点滴の指示や、尿路感染対策など、医療面でのバックアップに努めていました

 

 

Ａさんがせん妄から復活されたときに話をしたことがあります

いちばんしんどかった時のことを覚えていますか？　とたずねると

『夢の中にいたような気がします。とても不愉快な夢でした』と

 

せん妄の間、患者さんは不安や恐怖、混乱の真っただ中を漂っているのでしょう

できることなら不愉快な夢がすこしでも心地よい夢であるようなかかわりができないかと考えています

 

残念ながら薬はその役目を十分には果たしてくれないように思います

 

正直なところせん妄に陥っている患者さんを前にして、わたしは今でもなすすべなく立ち尽くすことが少なくありません

むしろ誤った対応からよりひどい状態に追い込んでしまったこともあります

そのときには自分は緩和ケアには向いていない、医師としてやっていけるのだろうかと何度も悩みました

 

Ａさんの主治医になってたくさんの日が経ちました

振り返ることが必要と考え電子カルテ上の記載を読み返しました

看護師さんたちの苦闘と努力、ご家族の気持ち、なによりもＡさんの感情をあらためて知ることになり、このままカルテに埋もれさせてはもったいないと気づき、ブログというかたちで記録いたしました

 

 

申し訳ないことですがこれから何度も失敗や反省をくりかえしながら、ちょっとは前進できることはないかと探っていきたいと思っています

 

 

 

 

今までにたくさんの書物から影響を受けてきました

医師になってからも同様です

 

その中で今回お勧めしたい人の本をご紹介します

このブログを見ていただいている方々に

コロナ禍で家にいる長い時間の一部でも活用して

読んでいただくことができればうれしいです

 

作者は夏川草介さん

現役のお医者さんでもあります

2009年に発行された「神様のカルテ」に大きな衝撃を受けました

それからというものこのシリーズが出版されるたびにいち早く手に入れてきました

 

初めて医療の現場に足を踏み入れることになる研修医のみなさんに

プレゼントをしたことがあります

 

また新入職員の歓迎の場で内容を取り上げて

紹介をしました

 

そのときの一部を転載します

 

―――最初にある医師の話をご紹介します

・大学病院に勤めている

・膵癌の若い女性の主治医

・病状は進行し、いずれは最期のときを迎えることになるだろうと思われた

・治療を受けてきたが、自宅で夫や子どもと暮らしたいと退院

・病状が悪化、病院にくるのを拒否

「どうせ助からないのなら、私はずっとここにいます」

・処置をすれば一時的にでも改善の可能性が高い

医師は自宅を訪れ、説得

病院になかば強引に入院

・日に日に悪化

最期は自宅で過ごすことを強く希望

・地域連携担当者や訪問Ｎｓと相談

「このような重い病状の患者さんは、退院のガイドラインからみても私たちは反対です」

ではどうするのか？

「大学病院にこのままいてもらうことはできないので、他の病院に移ってもらいます」

・カンファレンスの場で研修医は激怒、Ｎｓたちに怒鳴り声をあげた

指導医の医師も同じ思い

・思い余って地域の診療所を営む先輩医師に相談

往診も訪問看護も引き受けてもらえた

「困ってる患者がいれば手を貸してやる」のがあたりまえだ

・このかってな行動を上司である准教授から注意される

・そのときの医師の言葉

「ガイドラインは大事です。しかし、最後の時間を家で過ごしたいと願う若い母親に転院をすすめるようなガイドラインなら、そんなものは破って捨てて病室に足を運ぶべきです。じっくり腰を据えて議論をしている時間がない患者がいるんです」

そして

「私は患者の話をしているのです」

 

実はこの話は実際のものではなく、長野県のお医者さんが書かれた「神様のカルテ」という小説の一部分です

みなさんはこれから医療の現場に飛び込まれることになります

そのときにお願いがあります。

私たちは病気のことをしっかりと理解していないといけません、また患者さんの生活環境や社会背景もぜひ知ってほしいと思います

しかし大切なことはそれぞれを個別に知ることではなく、「患者さんの話ができる」医療者になっていただきたいということです―――

 

最近テレビでも放映されていました

 

博識に裏打ちされた丁寧で上品な文章　と

物語の静かな流れのなかにときおり浮かぶ感動

に私は魅了されました

 

また新刊からも抜粋いたします

 

―――科学は、（中略）抗がん剤の量を計算することは得意だが、ヒトの心の哀しみや孤独を数値化することはできない。数値化できないから存在しないと考えるのは、現代の多くの学者が抱えている病弊だ。こういう学者たちは、科学が世界を解釈するための道具に過ぎないことを忘れ、世界の方を科学という狭い領域に閉じ込めようとしてしまう。人間の、哀しみや孤独、祈りや想いといったものを、ホルモンの変動で説明しようと試みることは、科学の挑戦としては興味深いが、ホルモンが変動していないから、その人間が哀しんでいないと考えるのは、道化以外のなにものでもないだろう―――

 

―――現地に足を運んでみなければわからない。それは、民俗もうどんも同じということだ―――

 

ともに主人公が師事するある大学の民俗学の准教授のことばです

教科書に無理にあてはめようとしていないだろうか？

患者さんのそばにいかず、看護師さんの報告だけで判断していないだろうか？

 

臨床にたずさわる者にとって重いことばと受け止めました

これからも注目していきたい作家（兼医師）のお一人です