Monthly Archives: 3月 2023

いろんな事情で入院期間が長くなった患者さんにはそれぞれの思い出があります

お付き合いが長い分だけたくさんのことをいっしょに経験してきたことが記憶として残ります

（決して入院期間が短い患者さんがそうでないという意味ではありません）

 

旅立たれたあと、様々な出来事が思い出されます

 

 

「〇時□分、ご臨終です」

ご家族に告げ、病室をあとにしたとき

これから寂しくなるなあとつぶやいてしまいました

 

Sさんと入院前の面談を行ったとき

認知機能の低下があり、物忘れや複雑な行為が難しくなっていましたが、一方では体や心のことへのこだわりを持たれた言葉が聞かれました

不安いっぱいのお顔をされていたことがとても印象に残っていました

 

それから1年近く病と闘われて私たちの病棟にやってきました

おもな症状は呼吸困難と不安感です

 

入院してから高熱が出たり、呼吸困難が強くなったりして、余命は長くないだろうと思われました

 

それでもSさんは頑張り

私たちはたくさんの思い出を共にすることができました

 

 

受け持ちとなった看護師さんには限りない想いがあるでしょう

私は今、主治医として関わらせていただいたことをありがたく思っています

 

 

Sさんからたくさんのことを学び、経験を共にすることができました

順不同で述べてみます

１）病状が悪化してきたとき、「早く逝きたい」「おとうさん（亡くなられたご主人）がまだ迎えにきてくれない」「もうしんどいのはいや」が毎日のあいさつになりました

それでもご家族のことや好きなことの話題になるととたんに穏やかな笑顔を見せてくれます

２）コーヒーが大好きなSさん

ベッドサイドでいっしょにインスタントコーヒーを飲みながら話をしました

受け持ちの看護師さん（プライマリーナース）も何度かコーヒーをともにしていました

苦しくてもコーヒーをお勧めすると「飲みたい」とはっきりと主張されます

３）ときには症状の悪化からパニックのようになることがありました

そのようなときには背中をさすったり、落ち着いて話を聞いたりしながら患者さんに寄り添っている看護師さんたちの姿を見かけていました

認知機能の低下も加わり、Sさんの苦痛を改善するためには薬に頼らざるを得ないことがあり、効きすぎたり効かなかったりと苦労をしながら病状に合わせた工夫をみんなで話し合ってきました

４）「食べると元気になる」「ご飯はおいしいよ」と食へのこだわりが強いこともSさんのidentityのひとつです

進行してきた時期にSさんにとって何がいちばん大切にしてもらいたいことなのかを考えるヒントになりました

 

 

Sさんとのお付き合いを振り返り、ふたつのテーマを考えています

 

 

＜生きるということ＞

 

毎日のように「早くおとうさんのところに行きたい」と繰り返されていたSさん

しかしご飯の時間が待ち遠しく、少しでも食べることができたときは「お腹いっぱい食べましたよ」「食べないと元気がでないからね」と笑顔を見せてくれました

コーヒーが大好きで飲んでいるときにはいい笑顔をしています

 

何度も危機的な状況になり、ご家族には余命は短いですと告げてはしばらくすると落ち着かれるという状態の繰り返しでした

 

「死別」をテーマにした本の中に次のような一節があります

「病状を理解していても、かなり悪くなるまでは本人も家族も意外にピンときていない。病状が急激に悪化すると、本人も家族も混乱しやすい。状況を理解しているはず、と決めつけず、混乱を受け止めることが大事。どのような状態でも、人間は生きたいと思っている」

「どんな状態であっても、生きることをすんなりと諦められる人はいない。緩和ケア病棟でも、この現実は変わらない」

（ともに「月間保団連」No1394より）

 

Sさんの姿に接して同じことを感じました

 

＜ケアについて＞

 

毎日同じ会話の繰り返しのように見えても、いい日があり、悪い日があります

聴診器を当てながら診察をしていると、Sさんはゆっくりと変化していっていることがわかります

「呼吸が苦しい」と訴えられたとき、胸に聴診器をあて丁寧な診察を心がけるようにしていますが、そんなとき患者さんたちがほっとされる表情を見せてくれる瞬間があります

いきなりの「心のケア」や「薬」ではなく、まず身体症状を受け止めることが心理面を大切にすることにつながるのではないかと気づかされることが少なくありません

 

WHOの緩和ケアの定義を改めて引用します

「緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族のQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチである」

 

Sさんが認知機能低下の進行やせん妄の出現、食事量減少、倦怠感の増悪に苦しまれたとき、プライマリーナースをはじめ私たちは悩み、何度もカンファレンスを行いました

その結果Sさんのもっとも大切にしたいことを目標としようと意思統一し、1日1回でも食事を安心してとっていただこうということになりました

そのことがQOLの向上につながったと思っています

 

※このような関わりの中でも最も重視することになったキーワードがあります

 

それは『コーヒー』です

Sさんはどのようなときでもコーヒーがのめれば安心していました

 

最期のお別れのとき

ご家族が準備された誕生日祝いのケーキとスプーン一杯のコーヒーをお孫さんが口に含ませてあげていた姿が忘れられません

Sさんは唇を通してその温かさを感じられたのではないでしょうか

 

 

 

 

 

 

 

 

どんな人でも

心が疲れ切ってしまうときがあります

悩んでねむれなくなるときも

周りの人から声をかけられても耳に入らない、このままでいいのだろうか、他になにかできることがあったのでは　と

 

そんな人に絵本をご紹介します

ページの一つひとつに心が温かくなります

 

たとえば・・・

 

やさしい　きみが

理由も　ないのに

おこったりしないの、知ってるよ

 

・・・さみしかったんだね。

 

 

また

 

じょうずに　できたときも

じょうずに　できなかったときも

あなたが　とっても　がんばっていたことは

なにも　かわらないよ。

 

おつかれさま。

よく、がんばったね。

 

 

ほとんど毎日のように

開いています

 

 

自分だけではもったいないので

何人かの人たちにプレゼントしてきました

 

 

よければ

ぜひごらんください

（出版社の回し者ではありません）

 

少し古い文献ですが「緩和ケア病棟におけるプライマリーナースのストレス」（2004年：独立行政法人国立病院機構東京病院緩和ケア病棟）を読む機会がありました（以下文献と記載します）

プライマリーナーシングは「1人の患者さんに対して、1人の看護師が入院から退院まで責任を持ち、看護計画の立案、評価などを行う」という看護方式です

看護師の主体性や専門性が発揮できることや、患者さんに合わせた看護を提供しやすく質の高い看護を提供できるため、看護師にとってもやりがいにつながるシステムと言われています

 

 

私たちの病棟でもプライマリーナーシング方式をとっており、看護師さんたちのケアを見ていてこの看護方式はよく考えられた奥深いものがあると医師の立場としてはすごく有難い思いをしています

患者さんと主治医における関係とは異なった意義があります

 

しかし一方では仕事に行くことがつらくなるほどストレスを感じて悩んでいる看護師さんも少なくないとの指摘もあるようです

私も看護師さんたちの日常のストレスを身近に感じることが少なくありません

 

今回上記の文献を読んでたくさんの課題があることを知りました

看護の仕事そのものへの言及は私の役割ではありませんので、緩和ケアにたずさわる医師（主治医）として同じようなストレスを感じてきていたことを整理してみました

 

文献では次の4つのカテゴリーに分類されています

「人間関係（家族・患者との関係、主治医と患者・家族との関係、スタッフ間の関係）」「プライマリーナースの責任の重さ」「不満への対処（苦情の訴え、不満の訴え）」「苦痛への対処（症状コントロール困難、苦痛緩和困難）」

今回は「責任の重さ＋苦痛への対処」と「人間関係＋不満への対処」のふたつに分けました

 

（１）責任の重さと苦痛への対処

 

※知識や経験の不足

とくに開設当初は患者さんの身体的な苦痛に対して的確な対応ができない状況でし

た

もともとの私の専門領域とは関連のなかった分野であり、研修に行き多くのことにカルチャーショックを受けました

看護師さんたちからの要望にうまく応えることができない状況でのスタートでした

悩んだ結果、緩和ケア関連の書籍をくまなく読むこと、わからないことがあれば他のホスピスに遠慮なく尋ねることを自分の姿勢としてきました

 

※症状の緩和ができなかったことへの責任の重さ

自分が主治医でなければ患者さんは苦しむことがなかったのでは、もっと他に最善の方法があったのではないだろうかと反省の日々でした

これまでの医学/医療知識が役に立たないことがたくさんありました

患者さんが納得のできる最期を迎えられたかどうか、それはご家族を通して判断されることでもあります

ご家族の表情からはうかがい知ることが難しいのですが、プライマリーナースからご家族に送った四十九日レターへのお返事をいただいたり、しばらくしてご家族や友人が私たちの病棟への入院を希望してこられたりしたときには評価していただいたと思っていいのだと感じています

また「このような病院が他にももっとあればいいのにね」と話されたときには疲れが一気に解消しました

でもそのようなときばかりではありません

（患者さんのことを）思い出すとつらくなるので、病院には行くことができませんと家族会への参加を躊躇されるご家族も少なくありません

※患者さんやご家族からの主治医に対しての複雑な感情を受け止めきれずモヤモヤ感

病状がかなり悪化してからの入院が多く、残された短い時間の中での関係づくりに困難を感じることがあります

最期のときまで心を開いていただけなかった患者さん

診察を拒否された患者さん

コミュニケーションがとれないまま旅立たれた患者さん

たくさんの反省があります

その都度次こそは…と思うのですが、教科書通りにはなかなかいかないものです

 

（２）人間関係でのストレスと不満への対処

 

※患者さん・ご家族に合わせた距離の取り方

文献には「患者さん・ご家族に合わせた距離の取り方を見極めたうえで対応する」

と述べてありました

またある傾聴の本を読んでいたとき次の記載を目にしました

「いい人間関係をつくるために・・・どんなことがあってもこの患者さんとうまくやってい

くんだと腹を決めること」

そう考えると私はまだまだ未熟です

 

※医師と患者・家族の思い/考えが異なり看護師さんは板挟み状態のストレス

長い医師人生の中で担当をかえてほしいといわれたことがあります

また他の医師に対しての場面を目にしたことがあります

医師や医療への不満を看護師さんにぶつけられるときがあり、看護師さんたちは板

挟み状態となり本当に迷惑をおかけしてきました

苦情や不満をぶつけられることで意欲の低下につながることがあります

文献には「努力しても医療者と患者・家族の間には相違があり限界があることを認識

し、スタッフ間でサポートしていくことがストレス緩和につながる」とありました

 

※スタッフ間の課題

他のスタッフから責められているように感じ、相談できずに悩むことがあります

特に経験が浅いときは毎日のようにその感情に襲われることがありました

悩みを打ち明けるときはよっぽど苦しいのだろうということは皆さん共通しているようで

す

対策としてはカンファレンスを充実させ、自らも勉強し、困ったときには率直に教えを請うことが大切なことだと痛感しています

カンファレンスでは今しかできないことをみんなで考えようという姿勢で臨みたいです

 

―――さいごに

看護師さんたちが患者さん・ご家族にアンケートをとっています

概ね積極的な評価をいただき有難く思っています

 

今の時期に特徴的なことは

「コロナがなければ…」というご意見が多く見られたことです

患者さん・ご家族、私たちにとって最も大きなストレスの原因です

 

面会の制限（時間も人数も）、とくにいよいよの時でもある程度の制限が設けられておりご

家族の気持ちと病院の方針との間に矛盾や軋轢が生じ、お互いに悲しい思いをしていま

す

世の中の感染状況に応じていくらか緩和されてきましたが、それまでのスタッフやご家族

の努力は並大抵のものではありませんでした

 

今回緩和ケア病棟でのストレスというテーマで考えてきました

そして少しでも和らげるためには

 

※ひとりで悩まない

※ひとりで決めない

※みんなで考える

というスタイルを堅持していきたい

そこから改めてやりがいを見出すことができればいいなあ

と思っています