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少し古い文献ですが「緩和ケア病棟におけるプライマリーナースのストレス」（2004年：独立行政法人国立病院機構東京病院緩和ケア病棟）を読む機会がありました（以下文献と記載します）

プライマリーナーシングは「1人の患者さんに対して、1人の看護師が入院から退院まで責任を持ち、看護計画の立案、評価などを行う」という看護方式です

看護師の主体性や専門性が発揮できることや、患者さんに合わせた看護を提供しやすく質の高い看護を提供できるため、看護師にとってもやりがいにつながるシステムと言われています

 

 

私たちの病棟でもプライマリーナーシング方式をとっており、看護師さんたちのケアを見ていてこの看護方式はよく考えられた奥深いものがあると医師の立場としてはすごく有難い思いをしています

患者さんと主治医における関係とは異なった意義があります

 

しかし一方では仕事に行くことがつらくなるほどストレスを感じて悩んでいる看護師さんも少なくないとの指摘もあるようです

私も看護師さんたちの日常のストレスを身近に感じることが少なくありません

 

今回上記の文献を読んでたくさんの課題があることを知りました

看護の仕事そのものへの言及は私の役割ではありませんので、緩和ケアにたずさわる医師（主治医）として同じようなストレスを感じてきていたことを整理してみました

 

文献では次の4つのカテゴリーに分類されています

「人間関係（家族・患者との関係、主治医と患者・家族との関係、スタッフ間の関係）」「プライマリーナースの責任の重さ」「不満への対処（苦情の訴え、不満の訴え）」「苦痛への対処（症状コントロール困難、苦痛緩和困難）」

今回は「責任の重さ＋苦痛への対処」と「人間関係＋不満への対処」のふたつに分けました

 

（１）責任の重さと苦痛への対処

 

※知識や経験の不足

とくに開設当初は患者さんの身体的な苦痛に対して的確な対応ができない状況でし

た

もともとの私の専門領域とは関連のなかった分野であり、研修に行き多くのことにカルチャーショックを受けました

看護師さんたちからの要望にうまく応えることができない状況でのスタートでした

悩んだ結果、緩和ケア関連の書籍をくまなく読むこと、わからないことがあれば他のホスピスに遠慮なく尋ねることを自分の姿勢としてきました

 

※症状の緩和ができなかったことへの責任の重さ

自分が主治医でなければ患者さんは苦しむことがなかったのでは、もっと他に最善の方法があったのではないだろうかと反省の日々でした

これまでの医学/医療知識が役に立たないことがたくさんありました

患者さんが納得のできる最期を迎えられたかどうか、それはご家族を通して判断されることでもあります

ご家族の表情からはうかがい知ることが難しいのですが、プライマリーナースからご家族に送った四十九日レターへのお返事をいただいたり、しばらくしてご家族や友人が私たちの病棟への入院を希望してこられたりしたときには評価していただいたと思っていいのだと感じています

また「このような病院が他にももっとあればいいのにね」と話されたときには疲れが一気に解消しました

でもそのようなときばかりではありません

（患者さんのことを）思い出すとつらくなるので、病院には行くことができませんと家族会への参加を躊躇されるご家族も少なくありません

※患者さんやご家族からの主治医に対しての複雑な感情を受け止めきれずモヤモヤ感

病状がかなり悪化してからの入院が多く、残された短い時間の中での関係づくりに困難を感じることがあります

最期のときまで心を開いていただけなかった患者さん

診察を拒否された患者さん

コミュニケーションがとれないまま旅立たれた患者さん

たくさんの反省があります

その都度次こそは…と思うのですが、教科書通りにはなかなかいかないものです

 

（２）人間関係でのストレスと不満への対処

 

※患者さん・ご家族に合わせた距離の取り方

文献には「患者さん・ご家族に合わせた距離の取り方を見極めたうえで対応する」

と述べてありました

またある傾聴の本を読んでいたとき次の記載を目にしました

「いい人間関係をつくるために・・・どんなことがあってもこの患者さんとうまくやってい

くんだと腹を決めること」

そう考えると私はまだまだ未熟です

 

※医師と患者・家族の思い/考えが異なり看護師さんは板挟み状態のストレス

長い医師人生の中で担当をかえてほしいといわれたことがあります

また他の医師に対しての場面を目にしたことがあります

医師や医療への不満を看護師さんにぶつけられるときがあり、看護師さんたちは板

挟み状態となり本当に迷惑をおかけしてきました

苦情や不満をぶつけられることで意欲の低下につながることがあります

文献には「努力しても医療者と患者・家族の間には相違があり限界があることを認識

し、スタッフ間でサポートしていくことがストレス緩和につながる」とありました

 

※スタッフ間の課題

他のスタッフから責められているように感じ、相談できずに悩むことがあります

特に経験が浅いときは毎日のようにその感情に襲われることがありました

悩みを打ち明けるときはよっぽど苦しいのだろうということは皆さん共通しているようで

す

対策としてはカンファレンスを充実させ、自らも勉強し、困ったときには率直に教えを請うことが大切なことだと痛感しています

カンファレンスでは今しかできないことをみんなで考えようという姿勢で臨みたいです

 

―――さいごに

看護師さんたちが患者さん・ご家族にアンケートをとっています

概ね積極的な評価をいただき有難く思っています

 

今の時期に特徴的なことは

「コロナがなければ…」というご意見が多く見られたことです

患者さん・ご家族、私たちにとって最も大きなストレスの原因です

 

面会の制限（時間も人数も）、とくにいよいよの時でもある程度の制限が設けられておりご

家族の気持ちと病院の方針との間に矛盾や軋轢が生じ、お互いに悲しい思いをしていま

す

世の中の感染状況に応じていくらか緩和されてきましたが、それまでのスタッフやご家族

の努力は並大抵のものではありませんでした

 

今回緩和ケア病棟でのストレスというテーマで考えてきました

そして少しでも和らげるためには

 

※ひとりで悩まない

※ひとりで決めない

※みんなで考える

というスタイルを堅持していきたい

そこから改めてやりがいを見出すことができればいいなあ

と思っています

「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き　2018年版」（以降「手引き」とします）によると、苦痛緩和のための鎮静を、医師が患者の意識の低下を意図するかしないかにかかわらず、「治療抵抗性の苦痛を緩和することを目的として、鎮静薬を投与すること」と定義されています

 

またそれは、「間欠的鎮静」と「持続的鎮静」に分類され、持続的鎮静は「調節型鎮静」と「持続的深い鎮静」に分けられています（参考-1）

 

「手引き」によると調節型鎮静とは、「苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬（主にはミダゾラム）を少量から調節して投与すること」とされ、「鎮静薬の投与量を調節する基準は、患者の意識水準ではなく、苦痛の強さである。したがって、結果として、患者の意識が維持された状態で苦痛が緩和される場合もあり、苦痛が強い場合には苦痛にあわせて鎮静薬を増量した結果として患者の意識が低下してはじめて苦痛が緩和される場合もある。苦痛の強さの指標としては、STASが1～2以下（参考-2）であることを用いる」とされています

 

これまで必要時には何らかの鎮静に踏み切ってきました

頻度は多くはなく、最近では入院患者さんのうち1割以下ではないかと考えています

 

しかし「調節型鎮静」の理解が難しく、私自身どう取り組めばいいのかあいまいなままでした

その結果、持続的鎮静の場合、間欠的鎮静から、あるいはいきなり持続的な深い鎮静となっていたというのが現状でした

 

このたび調節型鎮静を選択した患者さんがいました

以下に経過を記録しておきたいと思います

 

Aさんは70歳代の患者さんです

健康診断で病気がわかり、10年近くにわたり手術や抗癌剤治療を受けてこられました

 

初対面のときから誠実な印象を受け、また多彩な趣味を持っている方でした

がんと診断されたときには淡々として受け止めておられ、Aさんがおっしゃるには「きちんとした生活をしていればだいじょうぶだと思っていました」とのことでした

それでもショックなことは2回ありましたと話されます

一度目は5年ほどして転移が見つかったときです

そして二度目は「効果のある薬はもうありません。できることはないです」と医師から告げられたとき

さらに転移が広がっていると言われ、いよいよかと思われたそうです

そして医学ってこんなものかとも

 

「これからどうなっていくのか、どれくらいがんばれるのか、症状が悪化してきたときのことを考えると不安があります」

「無理はしないように心がけたいです」

と落ち着いて話される姿が印象的でした

 

趣味で作成された作品をiPADに記録しており、嬉しそうに何度も見せてくださいました

 

少しずつ身体的な症状がでてきたとき

お気持ちを聞かせてくださいとお願いしたところ

少し思案しながら

「不安はいっぱいですが仕方のないことだと思っています」

「でも家族には苦しい顔をいつまでも見せたくないことも事実です」

と話されました

 

1か月がたったころ

痛みや吐気が強くなり

せん妄が現れるようになりました

それまでのAさんから変化したことに娘さんたちは戸惑われています

 

痛みは医療用麻薬で緩和ができましたが、一方ではせん妄がつよくなり

急に起き上がり静止がきかず、ご自分のおかれている状況を正しく判断できない状況となりました

夜間はしっかりと眠っていただくこと、日中は短時間でも心と体を休めてもらうために間欠的鎮静を始めました

 

病状や検査結果から余命は数日かと考えられ

私たちはカンファレンスを持ちました

夜間の睡眠確保のためのミダゾラムの点滴をこのまま日中も継続すべきか

あるいはいちど鎮静薬を止めて意識の回復を待つか

ご家族としっかり話をして選択させていただこうということになりました

 

今までの症状と治療経過を丁寧に説明し

率直な思いを聞かせてほしいとお願いしました

娘さんをはじめご家族は

「父はしんどい思いをしているけど、楽しい人生も歩んできました。残りの時間を穏やかに苦しみなく過ごしてほしい。よくがんばってきたと思います」

「苦痛が続くのはつらそうです」

「家族には苦しんでいる姿を見せたくないと以前から話してました」と持続的な鎮静には同意されましたが

一方では「（意識のある間に）ありがとうと言いたかったです」とも話され

苦渋の決断だったと思われます

 

再度のカンファレンスで

現状認識を意思統一し、ご家族の思いを受け止めて

「調節型鎮静を行いましょう」ということになったのです

 

そこからの約2週間

毎日カンファレンスをもちながら鎮静を行いました

 

以下に簡単な経過を記載します

ご家族は毎日短時間ですが面会に来られました

 

X日：鎮静開始

少量でミダゾラムの持続皮下注射を開始

開始時の量では効果不十分で2回増量を行う

 

X＋1日

刺激がなければ苦顔なく入眠

 

X＋3日

やや意識が回復（RASS　1～0：参考-3）

ご家族は会話ができることに涙される

穏やかな状態であり現状を維持

 

X＋4日

刺激で開眼

ジュースを少量口にされる

X＋５日

開眼され疼痛なくせん妄見られず

カンファレンスを経てミダゾラムの減量を行う

 

X＋８日

意識はさらに改善

入浴の希望あり、入浴していただけた

X＋10日

笑顔が見られる

氷片などを頻繁に希望され、誤嚥はみられず

「美味しかった」と感想あり

 

X＋12日

ミダゾラムはさらに減量

 

X＋14日

スマホを触ったりされている

みんなの合意の上でミダゾラムは中止

⇒持続的鎮静（調節型鎮静）は中止となる

 

このような経過でAさんは落ち着きを取り戻されました

当初の予後予測からも大きくはずれ

Aさんはその後1か月あまり過ごされ

ご家族の見守りのもと静かに旅立たれました

 

多くの緩和ケア病棟ではAさんに対するような鎮静は当然のケアだと思います

しかし私たちにとっては初めての経験でした

 

貴重な経験をさせていただいたAさん、ご家族のみなさんに深く感謝いたします

 

もう一度最初にもどって考えました

「手引き」からの引用です

 

※「治療抵抗性の苦痛」とは「患者が利用できる緩和ケアを十分に行っても患者の満足する程度に緩和することができないと考えられる苦痛」を指します

 

――Aさんは徐々に苦痛が強くなり、私たちのこれまでの治療/ケアでは緩和できないほどのせん妄状態となりました

 

※「耐えがたい苦痛」とは、患者にとって耐えられない苦痛を意味します

 

――Aさんは苦しんでいる姿を家族には見せられないと何度か話されていました

本来ならAさんの意向を聞くことが必要なのですが、気持ちをたずねることが不可能なほどのせん妄状態であり、Aさんのこれまでの言葉やご家族からのAさんが常々話されていたことなどを踏まえて判断させていただきました

 

以上の判断が正しかったのかは今後の私たちの取り組みの中で深めていく課題だと思っています

 

またある文献によると

「持続的深い鎮静の対象症状として、せん妄が55％、次いで呼吸困難が27％、疼痛はこれよりは少ないが20％を占めていた」

とあります

 

私の実感としても同様な受け止めです

 

今後も治療抵抗性の苦痛に悩まれる患者さんのケアの場面が何度もあるでしょう

患者さん一人ひとりはそれぞれ異なる多彩な状況に置かれており、その都度丁寧な話し合い――スタッフのみでなく、患者さん・ご家族とのーーを積み上げていきたいと痛感しています

 

≪参考≫

 

※鎮静の分類：参考―１

 

※STAS-J：緩和ケアにおける評価尺度のひとつ：参考―２

※RASS：鎮静スケール：参考―３

今回のブログはコマーシャルです

 

昨年メジカルフレンド社から当院の緩和ケア病棟の看護師さんに対して原稿の依頼がありました

看護学生向けに発行されているクリニカルスタディという雑誌に「患者さんの最期との向き合い方」というテーマでの依頼でした

 

当初は若干躊躇していたようですが、みんなで分担すれば何とかなるだろうということで、一生懸命原稿を集め、写真を選び、できあがりました！

2023年2月号です

大きく載せます

 

特集２
緩和ケア病棟看護師に聞く
患者さんの最期との向き合い方

〔執筆〕緩和ケア病棟の看護師さんたち（名前は省略）

患者さんの命との向き合い方や受け止め方について、考えたことはありますか？ 緩和ケ
ア病棟で働き、終末期医療に携わる先輩看護師の体験を追いながら、いつか経験するかもしれない“患者さんの最期”について考えてみましょう。

 

宣伝文章の抜粋をしました

 

当病棟のブログを見ていただいている看護学生がいると以前にお聞きしたことがあります

ぜひ目を通してみてください

 

 

 

よろしくお願いいたします

 

毎年この季節になるとそわそわしていました

病棟でのクリスマスの催しです

でも新型コロナウイルス感染が広がり静かな病棟になってしまいました

 

それでも今年はスタッフみなさんがんばりました

 

今回は写真中心のブログです

 

 

クリスマスカード

受け持ちの看護師さんがそれぞれの思いを書き

患者さんのもとに届けます

 

 

手作りのツリーとサンタさん

看護師さんの友人の手作りとお聞きしました

 

メッセージカードといっしょに

患者さんの手元へ

 

 

得意な看護師さんが作ってくれました

ナースステーションの入り口に飾ってあります

ほっとする光景です

 

 

これも同じ看護師さんの手作り

持っているのは師長さんです

 

 

きわめつけはこれです！

 

クマに乗ったサンタさん

このクマ、顔が左右に動くんです

 

 

大きさを実感してもらうために看護師さんにそばに立ってもらっています

 

 

ちなみにここに登場してもらった看護師さん

仕事終わりの夕刻に

受け持ちの患者さんとコーヒータイム…

 

翌日患者さんにたずねると

とっても喜んでいました

 

 

 

コロナ禍でも

工夫が可能だということ

つくづく感じています

 

元気づけられました！！

 

 

 

今までたくさんのチーム医療のかたちを経験してきました

たとえば

・急性期医療では（当時循環器内科を志していました）、患者さんの命を救うために看護師さんや検査技師さん・放射線技師さんたちとチームを組みました

・診療所ではすべての職員だけでなく、地域の方々の力を借りることがたくさんありました

一人暮らしの高齢患者さんのフォローなどです

その後、

・在宅医療では訪問看護師さん、ケアマネジャーさん、介護職のみなさん、そしてご家族とチームを組み安心できる生活のお手伝いに取り組みました

・病院のリハビリ分野では看護師さん、PT/OT/STさんや医療ソーシャルワーカー（MSW）さんたちと熱心なカンファレンスや家庭訪問を行ってきました

 

 

私がそもそもチーム医療の大切さを実感したできごとがあります

 

元号が昭和と呼ばれていたころです

研修医2年目を中小の地域病院で送っていました

 

40歳代の患者さんが入院してこられ主治医となりました

病名は急性骨髄性白血病

当時この病院では初めての血液悪性腫瘍の受け入れだったと思います

 

指導医の行動は素早いものでした

 

呼びかけ一つでチームが招集されました

医師は主治医の私と指導医

病棟看護師

薬剤師

栄養士＋調理師

医療事務

のチームが作られました

 

普通であれば専門病院に任せるのですが

患者さんとご家族のつよい希望があり

この病院で治療を開始することが決まったのです

 

まず市内で最も中心的に診ている専門医に相談をすることから始めました

快く相談に乗っていただくことができ一安心です

血液検査や骨髄所見、治療薬のアドバイスを頻繁にいただきました

何度か病院に通ったり、時には電話で相談をし、助けていただきました

 

チームとしては定期的（週１～２回程度）に話し合いを持ち、それぞれが自分の役割を果たす努力を行いました

 

 

化学療法が進むにつれて食欲が低下し吐き気に悩まされます

栄養科のメンバーは患者さんの好みに合わせた食事を準備しました

白血球が減り熱が出現

専門医からは新しい抗菌薬を紹介してもらいました

薬局は今まで使ったことのない薬剤の作用や副作用、使用方法などを調べてアドバイスしてくれます

医療事務は自己負担が多くなることへの対策を考えてくれました

忘れてならないのは

「無菌室」を急遽作ったことです

看護師さんたちは慣れない中での感染予防をしながら患者さんのケアにあたりました

その姿をみて私も励まされます

 

 

当然いちばん頑張ったのは患者さん、そしてご家族

ついに寛解までこぎつけました

 

この時の経験が私のイメージするチーム医療の原型となっています

 

そして今

私たちのチームは緩和ケア病棟にあります

 

開設時の「３つのコンセプト」で述べました

 

“神戸協同病院が出発時から追求してきた「医療・看護の継続性」「切れ目のない医療・看護」のなかに緩和ケアをきちんと位置付けることでその 役割が一層明確になります。緩和ケア病棟はそこでの実践、技術、マインドなどが 他の分野に生かされるよう、センターとしての役割を果たすことになります。”

 

さらには「７つの指針（案）」でも直接の言及はありませんがチームでの取り組みの重要性を強調してきたつもりです

 

“頻繁なカンファレンス（話し合い）で患者様・ご家族様の揺れ動く気持ちを受け止められるよう意思統一を行っています

「できることはきっとあるはず」のこころで…”

 

毎日のカンファレンスにはじまり

患者さんの変化に応じたこまめな話し合いや鎮静のカンファレンス

途切れていますがデスカンファレンス

週1回はリハビリスタッフの参加があり症状の緩和に一役買ってくれています

必要に応じて薬剤師さんの参加があり薬の選択など助けられています

ご自宅への退院や転院、経済的な困難の解決をめぐってはMSWさんの力が大いに発揮されています

歯科衛生士さんのラウンドや歯科医師の往診もあります

 

退院が決まれば関係者が集まっての退院前カンファレンス

そして生活などの課題を抱えている患者さんの場合にはご自宅への訪問を行い安心して療養できる準備を行っています

 

まだ発展途上ですが

これからも私たちならではのチーム医療を追求していきます