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これまでも何度か緩和ケア病棟とリハビリテーションに関してブログで書いてきました

今回も最近の出来事を中心に感じたことを載せていきます

内容はいくらか脚色しています

< Aさん>

入院してから歩行がしんどくなりリハビリスタッフ（Xさんと記載します）の援助をお願いしていました

病状が進行し食べると嘔吐を繰り返すようになってきました

それでもAさん「このまま食べれなくなると栄養不良でだめになっちゃうんじゃないかと心配です」と吐いてもいいので食べたい飲みたい思いを口にされました

「吐くことはつらいけど吐いた後は楽になるから」と

ベッドで過ごすことが増えて、それまでの歩く練習は難しくなってきました

Xさんはベッドサイドを何度も訪れてAさんの哀しみや不安を粘り強く聴き、その内容を看護師さんに伝えてくれました

その話をカンファレンスで共有し、Aさんへの関わり方を統一していきました

Aさんは毎日何度も同じ不安を話されます

「わたしはこれからどうなるんでしょうか？」

「わたしはどうすればいいのでしょう？」

時には励ましたり、厳しいことを告げなければいけないことがあります

でもほとんどはAさんの気持ちに寄り添う姿勢でみんなは臨んできました

Xさんもその一人です

Aさんの言葉からはまだまだあきらめてはいないよというメッセージが読み取れるようです

リハビリテーションの役割のひとつには心理支持的な役割があると聞いています

Xさんの関りはまさにそのことの実践のように思いました

<Bさん>

まだ若いBさんはXさんの訪室を心待ちにしています

「Xさん今日は来ないの？」

片方の肺が多量の胸水で同じ方向を向いて休まざるを得ない状態です

痛みが少なく呼吸が楽になるような体の位置を整えることがBさんにとってはとても大切なケアになります

Bさんの大好きなテレビの話などをしながらマッサージやリラクゼーション、ポジショニングを行っていました

Bさんにとってはそのことがいちばん有難かったようです

ある日のことです

いちど車いすに乗ってみましょうとXさんから提案がありました

Ｂさんはその日を心待ちにしています

当日は病棟のスタッフも総出で（Ｂさんはむくみがつよく、また体を動かすと痛みを訴えられるため）リクライニングの車いすに移乗です

ベランダに出て初夏の風にあたりながら穏やかな表情をされていました

そのあとはかねてから望まれていた売店に買い物です

Ｘさんに車いすを押してもらいながら、ご自分の好きなお菓子を選んで袋に詰めてもらいました

ベッドサイドを訪れるとお菓子がいっぱい並んでいました

<Cさん>

動く意欲をなくしてきたCさん

最近は診察にうかがってもいつも同じ姿勢で休まれています

しかしお話は大好きでご自分の病状のことをCさんなりに解釈して話されます

病気のことだけでなく、政治をはじめ日常のいろんなことも

ついつい長居してしまいます

Xさんや看護師さんから外の空気を感じてみませんかと提案がありました

最初はあまり乗り気ではなかったようですが

みんなからのお勧めに根負けして天気のいい日に車いすでお散歩

はじめは不安でしたがいざ車いすに移ると乗り心地がいいよと笑顔

屋上に出てさらに笑顔

「気持ちいいなあ、ほんとに久しぶりです」

屋上からの景色を見ながら昔の出来事や、亡くされたパートナーさんのことを話されました

――涙ぐむ場面もあり、普段の病室とは異なり自然体で会話ができたようです

ご自分からの話がたくさんあり、話題の転換も多く、生き生きされたようすでしたーー

とXさんが記録しています

「次は少しでも自分で車いすに移ってまたここに来たいですね」「こんどはあちらからの景色も見たい」など意欲がでてきた様子でした

翌日も翌々日も看護師さんに「疲れもあったけど、とてもテンションがあがりました」と嬉しそうにそのときのことを話しておられたということです

緩和ケア病棟でも他の病棟と同じようにリハビリスタッフが関わってくれています

歩行の練習やトイレ動作の援助、楽な体位の工夫、嚥下の訓練や食形態の工夫などなど

緩和ケア病棟に入院中の患者さんたちの多くは痛みの緩和や浮腫による症状の緩和が求められており、さらには呼吸困難に対してのリラクゼーションもときには必要です

リハビリテーションにおいては長期的なゴール設定ではなく、短期のゴール設定を行いながら患者さんの状態に合わせてそのことを日々積み重ねていくことが求められています

そして変化が早い患者さんがいるなかではカンファレンスがさらに大切になります

私たちの病棟では、週1回のリハビリカンファレンスを行い、また毎日の昼のカンファレンス（それまでは医師、看護師が中心でした）にもリハビリスタッフができる限り参加してくれており意思統一を図っています

「緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者と家族の…（中略）…患者と家族のQOLを改善する取り組みである」との有名なWHOの定義があり、また緩和ケアが主体となる時期のリハビリテーションの目的は「余命の長さにかかわらず、患者とその家族の希望・要望を把握したうえで、身体的にも精神的にも負担が少ないADLの習得とその時期におけるできる限り質の高い生活を実現すること」と言われています

この観点から考えたリハビリテーションは、患者さんの身体と心に直接働きかける役割を持っているのでしょう

そして「買い物に行きたい」「自分でほしいものを選びたい」「次はあちらの景色が見たい」という「自律」を支える役割とともに、いつも患者さんに寄り添い味方でありつづける役割もあるのではないでしょうか？

と、Xさんや看護師さんたちの関わり方を見て感じています

緩和ケアの場面で難しいなあと思うことはたくさんあります

日常的に経験することを書きます

胸水や腹水が大量にたまってくると呼吸困難がつよくなったり、腹満感のために食事がとれなくなります

そのような時には適応をしっかりと考えて、胸水や腹水を一定の量抜く（排液）ことで楽になりますが、終末期を迎えられた患者さんではふたたび悪化してくることが少なくありません

今後の過ごし方についてどのように患者さんやご家族と気持ちや方針を一致させ共有していくことがいいのか悩みます

ある患者さん（Cさんとします）のお話です

Cさんは抗癌剤治療の限界を迎え、これからは症状の緩和が中心となり私たちのところに紹介となりました

胸水のため少しの動作で呼吸困難が強くなります

今まではそのつど胸水を抜いてもらいいっときの安楽を得ていました

紹介状には「今後は胸水穿刺の効果は望めず、酸素吸入と医療用麻薬での対症療法が中心となります」と書かれていました

初回の訪問診療時、「ずっと息が苦しいんです。水を抜いてください」とつよく望まれました

最近のCTでは確かに胸水がたくさんみられます

しかし抜いて数日後には再びたまってきています

何度も胸水穿刺を繰り返すことで体力がかなり弱っていました

紹介元の担当医に連絡をとり方針を相談しましたが、紹介状の内容と同じ返事でした

Cさんは胸水を抜くことにすべてを賭けているようすがみられ、在宅酸素療法は受けながらも医療用麻薬への信頼があまり感じられませんでした

「前の先生は水を抜けば楽になるって言ってたのに…なんとかしてほしい」

前医からの方針を伝えても腑に落ちる様子が見られませんでした

臥床することさえも困難でこれ以上身体に負担をかけることを躊躇するほどの病状です

Ｃさんの悲しそうな目を見ながら私は「体力が低下してきています。今胸水を抜いてもすぐに元通りになり症状が楽になることは考えにくいです。それよりも酸素とモルヒネで呼吸困難を和らげるようにしませんか？」と『説得的な』話になってしまいました

（後になってからですがCさんとの関係づくりを考えるとはなから胸水穿刺を否定することはよくなかったと反省しました）

Ｃさんのことではないですが、私たち医療者はときに「この患者さんは理解が悪い。何度話をしてもわかってもらえない」と言うことがあります

口には出しませんでしたがＣさんとのやりとりの中でそのような思いがあったのは否めません

（Ｃさん自身の病状の「解釈」―どのように受け止めているのかーを考えていませんでした）

最近目にした書籍では次のような内容がありました

「緩和ケア病棟に入院中の患者さんの否認に関連した行動様式」として

・オピオイド拒否

・非現実的な生命維持治療の希望

・代替療法の実施

・非現実的な抗がん剤治療の希望

・水分・栄養補給の中止への躊躇

などが挙げられています

　　　　　「緩和ケア÷精神医学｝（森田達也、明智龍夫　著）より

（Cさんとしては病状の「否認」のみではなく治療への「希望」を持ち続けたかったのだろうと今なら思えます）

Cさんはその後しばらくして永眠されました

リスクについてしっかりと共有しながら少しでもCさんの希望を叶えることができたのではないか、いややはりリスクは相当高く症状の緩和にはつながらないのでは、という二つのせめぎ合いのなかで最期のお看取りをさせていただきました

患者さんにとっては今まで受けてきた医療内容や医療者の説明からの急な方向転換は難しいのです

まして症状の悪化に直面されているときはなおさらでしょう

もし最初から私が主治医であれば何かできたのだろうか？という傲慢な考えが浮かんだり、積極的治療を担う医療者から緩和ケア病棟へのスムーズな橋渡しはどうだったのだろうか？

など様々なことが頭をよぎります

（それでもできることは、精一杯いっしょに悩むことではないでしょうか）

緩和ケア病棟として依頼を受けた患者さんの予後は短い方が多く、入院期間も１～２か月前後がほとんどという状況の中、終末期のケアを担われている皆さん方はどのようにされているのか機会があれば話を聞きたい思いです

鎮静のカンファレンスをするたびに思い出すことがあります

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Aさんは若い患者さんでした

緩和ケア病棟に入棟する前の面談時から倦怠感がつよく、ベッドに臥床してもらってお話をうかがいました

きっと近いうちの入院となるだろうなと思われる状況でした

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

それから数週間後

かかりつけ医から入院依頼の連絡が入りました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

苦痛が強いとのことで病院の玄関まで迎えに行きました

意識はありますが激しい痛みのため十分な会話が難しく

ずっと叫んでいました

持続皮下注射のPCAポンプのボタンを握りしめています

（※PCAポンプ；医療用麻薬の持続皮下注射の機器に接続し、痛みや苦しさを感じた時に自分で薬剤を一時的に多めに投与―レスキューーできるしくみで、その間隔は30分ごととか1時間ごとなど設定が可能です）

絶えず激しい痛みを訴え、しきりにスイッチを押していました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

胸には医療用麻薬の貼り薬が貼られています

経口のモルヒネに換算すると1日600㎎ほどの薬剤が身体に入ることになります

かなりの量です

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入院してからもAさんは叫び続けています

まさに「耐えられない苦痛」でした

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１）Aさんに提案して鎮静薬で一時眠っていただくことになり、その間に方針を決めることにしました

医療用麻薬の「耐性」、痛みに対する「不安」、薬剤による「せん妄」などを疑い、ご家族と相談しました

血液検査にはたくさんの異常所見がみられました

• 現在考えられる病状の説明と予後は厳しく短い週の単位と思われること
• 医療用麻薬は可能であれば減量を検討したい
• 苦痛を緩和するために鎮静薬で休んでいただく

という方針を提案、了承いただきました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鎮静についてはいっときの休息目的ということで「間欠的鎮静」としました

同時に今後持続的な鎮静に移行していく可能性があり、このときの準備を兼ねて説明用紙に基づき説明を行いました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２）翌日に再度ご家族との話し合いをもちました

Ａさんは穏やかに眠っています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療用麻薬のレスキューは必要ではなく、また腎機能が悪いため減量していることを説明

そのあとに次のようにお話をしました

「ご自宅での療養中は痛みに耐えられず辛かったのだろうと心が痛みます」

「医療用麻薬が増えていったのもやむを得なかったのではないでしょうか」

続けて二つの提案を行いました

• 鎮静薬を減量、あるいは中止して意識の回復を待ち痛みなどの症状を見ていく

あるいは

• 静かに眠っておられるのでこのまま鎮静を続けていく

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

展開が急なためご家族はどうすればいいのかどう返答すればいいのか困惑されています

「家では苦しんでいましたから…」と一言

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主治医としても二者択一でお勧めすることが難しく、しばらく付き添っていただくことになりました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３）その日の午後のことです

穏やかな表情で眠っているAさんの姿をみてご家族からはこのまま眠らせてあげてもいいと思いますと話がありました

バイタルサインは落ち着いています

鎮静薬を止めて再び苦痛が悪化することはかわいそうと言われ、持続的な鎮静として継続することになりました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入院されたのが緩和ケア病棟でなく一般急性期病棟でしたので、スタッフ間での時間をとった鎮静のカンファレンスを持つことが困難でしたが、担当の看護師さんと話をしながらケアを継続していきました（その後緩和ケア病棟に移ることができました）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４）しばらく落ち着いた状態が続き、医療用麻薬を徐々に減量してきたときに、ご家族と4回目の面談をもちました

入院されてからの症状の変化や治療についてもういちどお伝えしました

痛みの悪化はほとんどなく、医療用麻薬は最初の1/3まで減量してきています

ご家族からは「楽な姿がみれています」「入院するまで夜はほとんど眠れていなくとても辛そうで、家族としても不安がいっぱいでした」と話され、鎮静については合意のもと継続することになりました

呼吸の状態に合わせて鎮静薬も徐々に減量しました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Aさんはそこから約10日間過ごされ、ご家族が見守られる中静かに旅立たれました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入院の期間が短く、Aさんとほとんど言葉を交わすことができないままの旅立ちでした

ご家族の受け入れも難しかったのではないかと思われます

主治医として果たしてAさんやご家族にとって最善の方針であったのだろうか……

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

看護師さんが最期にカルテに記載してくれました

――娘さんは立ち尽くしておられる。「覚悟はしていましたけどびっくりしました」と。無理はせず、しんどいときは少し距離を置いても大丈夫。Aさんの分までしっかり食べてしっかり休んで（ください）。Aさんはずっと娘さんのことを見てくれて分かっていると思いますと声をかけると静かに流涙あり。

最期の服は○〇を着用され、少し微笑んでいるような安らかな表情だった。メイクはいつもよりしっかりめ、〇〇系と娘様より情報あり、みんなでメイクを行う――

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※いくつかの反省点があります

• 鎮静について患者さんやご家族と事前に話ができていませんでした

Aさんの激しい苦痛にこちらも戸惑い、まずこの瞬間を落ち着かせなければとの思いが強かったことです

しかしある本には「重篤な病態において緊急の合意形成と意思決定が必要な局面では、その場で『決断を下し』治療方針を決定するかじ取りは、主に医師を含む中心的な立場の医療従事者（看護師も含む）が代表して行う」とありました

はたしてその役割を果たせたのでしょうか？

• 後になって持続的な（深い）鎮静から徐々に回復することはできなかったのかとの思いもあります

Aさんとご家族が心を通わせることができればなあと

しかし症状の激しさと短い予後判断から鎮静の中止という選択は難しかったことも事実でした

今までの鎮静（とくに深い持続的な鎮静）では患者さんやご家族との話し合い、意思確認、スタッフ間でのしっかりとしたカンファレンスを行ってきました

この姿勢はしっかりと持ちつつも、急な激しい苦痛に患者さんが襲われるような場面での対応は安易に流されないように心がけていきたいと思っています

インフルエンザやコロナが増えてきている中でしたが、病院全体、また病棟ごとのクリスマスがありました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院では外来の待合室でクリスマスコンサートが開かれました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

内科医師によるバイオリン演奏――「愛の挨拶」「愛の花」

さらにはオカリナユニットのオカリナ＋ギター演奏

通院患者さんや入院中の患者さん、ご家族、職員、100名近くの参加で

盛り上がりました

緩和ケア病棟に入院中の患者さんも職員と共に参加

みなさん演奏に魅了されていました

来年も開催してほしい

との意見がさっそく寄せられました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

緩和ケア病棟ではサンタクロースの登場です

私と同僚の先生とのふたりサンタです

患者さんのもとを訪れ

帽子のプレゼント

一緒に写真をとりました

みなさんびっくりしたり喜んだり

「声を聞いてだれかわかったわ」との声

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

それまで反応のなかった患者さんは

呼びかけに目を開けてくれました！

ご家族もびっくり

このようなプレゼントも看護師さんによって準備されていました

ナースステーション前の飾りつけ

廊下のツリー

感染症のリスクがなければ以前のようにボランティアさんたちの参加もいただき

もっといろんな取り組みができたでしょう

来年はより楽しく開催できることを期待しています

新型コロナ感染が流行し屋外でのたくさんの人が参加するイベントが開催できずにいました

このたび「楽迎会（がくげいかい）」と銘打って大きな集まりを開催しました

医療生協の組合員と職員による手作りの催しです

以下写真を連続して載せます

雨を心配していましたが秋晴れのなかでの開催となりました

みんなのラジオ体操で始まりました

よさこいソーランです

力が入ってます

健康チェックコーナー

子どもコーナーは大人も大賑わい

高齢者体験です

医療・介護・生活相談の場面

近くのホールでは組合員の作品展がありました

高校生の描いた原爆の絵の展示では圧倒されました

商店街では「おむつの半額セール」や「野菜・お米の販売」が行われ、野菜はすぐに品切れになっていました

そして午後からの協同病院院長の講演「認知症を予防するには」にはたくさんの参加があり、ユーモアを交えたお話は時間を忘れるほどだったようです

ほかにも様々な取り組みが行われました

班活動や事業所の紹介等など

私は仕事をしながらの参加だったのですべての写真を載せることができませんでした

（残念です）

延べ７００人の参加で成功しました！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

緩和ケア病棟ではコロナ前は多彩なイベントを行ってきました

面会制限が緩和され

これからはスタッフやボランティアさんたちの力でいろんなことが復活できればいいなあ

と心から願っています