Category Archives: 未分類

■ある日退院を控えた患者Ａ子さんのお宅を訪問させていただきました

 

Ａ子さん、担当の看護師さんと理学療法士さん、そして主治医である私の４人は車で出発

現地（つまりＡ子さん宅）ではケアマネジャーさんが待っていました

 

きっかけは次のようなことだったと思います

 

痛みが強くなり、一人暮らしの不安が重なり、ご自宅での生活が困難となって入院してこられたＡ子さん

入院後はモルヒネの効果と看護師さんたちの献身的なケアで症状が落ち着きました

 

そうすると家が恋しくなります

「１か月か２か月かもしれないけれど、いちど家に帰りたい」との想いが強くなってきました

 

入院中のリハビリで独歩での歩行が可能となり、階段の練習も済ませました

 

カンファレンスでは

ほんとに大丈夫なのかしら

一人暮らしはできるのかな

などの意見があり

それじゃ関りをもったスタッフで家庭訪問をしましょうということになった次第です

 

 

住居は２階

急な階段があります

雨の時には屋根がないので濡れる覚悟

Ａ子さんはしっかりと一段ずつのぼっていきます

 

お部屋はきれいに片づけられていました

 

私たちの目でみると

―室内には段差はないけれど、トイレは手すりがない

―浴室は深い浴槽、手すりなし

―もともと布団での生活だったので、当然ベッドはなし

などの課題が見えてきます

 

とくにこれからの病状悪化を考えるとベッドは必須のようです

 

でも、

Ａ子さんは

「私はこの生活に慣れているのでこのままでも大丈夫よ」

と、ベッドの設置を受け入れていただけません

 

ケアマネさん、看護師さん、理学療法士さん、そして私も口々にベッドの必要性を話すのですが乗り気ではないようです

結局退院してから考えようということになりました

 

薬は自分で管理ができる

買い物はヘルパーさんの付き添いで車いすで可能

準備が整いました

 

やっと退院の日

「またお世話になるでしょうけれど、できるところまで頑張ります」と笑顔で帰っていかれました

 

退院後は訪問看護、訪問介護、私は訪問診療を約束しました

 

 

■私が患者さんの退院前のご自宅訪問を意識したのは、つぎのような出来事がきっかけでした

医師になって数年が経過した頃です

 

何度も入院を繰り返される８０歳台の女性の患者さんがいました

病名は毎回「心不全」です

 

入院後は薬の調整で回復します

 

しかし１か月もすればふたたび同じ状況でもどってきました

薬は？・・・きちんと飲めているようです

 

心配なことは一人暮らしであるということ

といっても、独居の患者さんがみな同じように悪くなっているわけでもありません

 

「いったい何が問題なんだろう」

 

患者さんと話をしていても問題点は見つかりません

カンファレンスでも対策は決まりませんでした

 

そのとき

ベテランの指導医から

「患者さんの生活状況を正しくつかんでいるの？」

と質問が出されました

 

私は患者さんとの会話で得た情報を報告しました

 

ふたたび指導医から

「患者さんとの会話は大切だけど、実際に自分の目で確かめることも必要じゃないのかなあ」

とのアドバイス

 

看護師さんと相談をして患者さんを連れてご自宅を訪問しました

 

そのときまで

私は自分の働く病院の周辺のことには無関心で

まちの名前を聞いても見当がつかない状態でした

 

車いすを押しながら

初めて見るまちの景色

 

患者さんの家は意外と近くでした

 

 

そこで目にしたことは、人によっては些細なことであり、そんなことは常識じゃないのと言われることでありますが、私にとってはカルチャーショックそのものでした

 

患者さんはアパートの２階に住んでいることは聞いていました

―「２階って聞いていたけど、じっさいの高さは３階くらいだ！」

「それにこの急なコンクリートの階段！」

―お風呂がついていない

患者さんはきれい好きです

「毎日銭湯に通うの？」

―買い物は？

「毎日・・・」

「買い物かごをさげてこの階段をのぼるのか・・・」

当時まだ介護保険制度のなかった時代です

自分ですべてをしないといけません

―「病院には毎週きてもらっていたね」

 

少なくとも１日２往復、多い時には４往復

急な高い階段を上り下りされていました

 

 

行ってみてわかったことです

 

病院に帰り

カルテに書いたプランの第一は

“引っ越し”

でした

 

いままで薬や注射、安静度の指示はずいぶんと書いてきました

しかし

“引っ越し”なんて指示は

初めてのことです

すぐにソーシャルワーカーさんと相談し

区役所にも話をつけて

引っ越しができました

 

それからというもの

患者さんの入院回数が激減したことは

言うまでもありません

 

 

このことを通じて

「困難をかかえた患者さんの生活を見せていただくことは、検査結果から病状を判断することと同じくらい大事なことなんだ」

というのが

私のポリシーとなったわけです

 

同時に研修医のときから

病院の訪問診療に携わることができていたことも

比較的気軽に出かけようという気持ちをもつことができた要因の一つでした

 

暑い夏

看護師さんとならんで

自転車をこいで

患者さん宅に向かうことは

とってもつらかったのですが…

 

■入院での療養と自宅での暮らし……何がちがうの？

 

医療者やサービス提供者の視点と患者さんの視点

矛盾を感じることが時々あります

 

• 見てみないとわからないことがあります

・ある患者さんは医師の診察では横になっていないといけないと思い、実際には室内歩行が可能なのに往診時にはいつも布団に入っていました

・私たちは自分の暮らしている家庭を基準に考えてしまいます

実はそこに大きな誤りがあり、患者さんたちは医師や看護師の住まいとは異なる環境にいることが多いのです

玄関を開けるとすぐそこで寝ている患者さんがいました

・先に記載した心不全の女性、まさにその通りでした

・時にはトイレやお風呂、部屋の段差など見える場所だけでなく、見えないところ（例えば冷蔵庫の中）も見せていただく図々しさがいることもあるのではないでしょうか？

 

• 医療の視点とともに生活の視点も大切です

・リハビリで歩けるようになった患者さんがいました

でも退院後寝たきりにもどりました

ご家族がすべて生活に必要なことを行い、患者さんの役割がなくなってしまったのです

・反対に自宅ではきっと寝たきりだろうと思われていた患者さん

お部屋の中には物がいっぱい

つかまるところがたくさんあり、トイレまで自分で行けるようになりました

・患者さんがどのように生活をされるのか、退院前にその具体的なイメージを持つ訓練が求められていると思っています

 

• 患者さんが何を求めているのかを率直に聞ける関係づくりが必要です

・介護サービスがたくさん利用できればいいと思ってしまいがちですが、患者さんの中にはそこまでの内容を求めていないことがあります

Ａ子さんの介護ベッドもそうでした

お互いに遠慮があれば、また医療者の押し付けがあれば、患者さんの思いとすれ違いを生んでしまい、満足のいく在宅生活が送れなくなることがありま　す

・以前にブログで書きました高齢者の二人暮らしの方、本人たちの気持ちがどこかへ行ってしまった例です

 

• 在宅医療は入院医療の延長ではありません

・「在宅は病院のベッド、家までの道のりは病院の廊下」と言われていた人がいました

私は決してそうではないと思っています

入院での医療処置が在宅でもたくさん可能となったことは喜ばしいことです

かといって在宅医療は入院医療の単なる「延長」ではありません

・大切なのは患者さんの生活の場で診ていく、感じていく、ともに過ごしていくことではないでしょうか

・最近読んだ小説の一文（＊注）をご紹介します

「在宅医療の医師は踏切番のようなもの」「病気が悪くならないように見張りをして、患者がより良い最期を迎えられるように気を配る」「在宅医療のいいところは、患者や家族の人生に触れられるところ」

とありました

共感する所が多いです

（注：「告知」久坂部　羊著　から）

 

 

■その後のＡ子さんは……

 

少しの期間自宅で過ごされ

ふたたび症状が悪化

再入院となりました

 

わずかではあってもご自宅にもどれ、自由な時間を持てたことが

喜びになったと言われていました

 

 

緩和ケア病棟からご自宅に退院される患者さんのすべてを訪問することはできませんが、少しでも安心できる環境が実現できるよう、これからも努力を重ねていきたいと思っています

 

また私たちの手の届かないご住所にお住いの患者さんについては信頼できる地域の先生方にお願いをさせていただいています

今後もよろしくお願いいたします

 

 

救急隊の病院研修があるということで、緩和ケアに関しての事前の質問がありました

 

☞緩和ケアとはガンの終末期に受けるケアと思いがちなのですが、ガン治療と同時に始めると聞いたのですがどのようなことを行うのでしょうか。またどのようなメリットがあるのかご教授下さい。

 

という内容です

 

私の方で次のようにお答えをしましたので、ここに掲載をしておきます

 

“まずＷＨＯ（世界保健機関）による「緩和ケアの定義」が一般に知られていますので記載します。

「緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族のＱＯＬを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチである」

 

ここでは病気は癌に限定していませんし、まして癌の終末期にも限定はされていません。

あくまで「生命を脅かす病」とされています。

苦痛は「トータルペイン」と言われ、「身体的苦痛」「心理的・精神的苦痛」「社会的苦痛」「スピリチュアルペイン」など多彩にあり、単に身体の痛みだけを対象にはしておりません。

そして緩和ケアの究極の目標は「ＱＯＬの向上」です。

 

ではどうして日本の緩和ケアの対象が癌と世間では思われているかというと、日本の医療制度―診療報酬制度で「緩和ケア病棟に入院できる疾患は癌とエイズである」と指定されているからです。

近年心不全や呼吸不全の終末期の緩和ケアが注目されるようにはなってきましたが、まだ一般化はされていません。

 

本来の緩和ケアは癌やエイズに限らず、認知症や神経難病なども対象になるべきではないかと思っておりますが、いかんせん保険制度がまだそれに追いついていないのが現状です。

 

さらに「癌の積極的治療（手術や抗癌剤治療、免疫療法、放射線治療など）」と同時に苦痛の緩和をめざして「早期からの緩和ケア」が注目されるようになってきています。

私たちの病院では癌の積極的治療は行っておらず（一部を除いて）、主には先進医療を受け持っている基幹となる医療機関で行われるというのが現状です。

そこでは緩和ケア内科や緩和ケアチームがその任に当たられています。

メリットとしては痛みや吐き気などの苦痛の緩和ができれば、積極的治療も受けやすく、また生命予後も改善すると言われています。

 

以上簡単ですがお答えいたします。”

救急隊の方々はきっといろんな場面に遭遇されているのでしょうね

緩和ケアに対して、積極的に関心を持っていただけてありがたいです

 

これはご存じプチトマトです

私たちの病棟で育てられています

 

花言葉は“感謝”“完成美”だそうです

例えばお弁当に入っていると、それだけで完成度が高くなったと感じるのはそのためでしょうか？

 

今回はそんなプチトマトにまつわるお話です

 

 

Ｃさんは60代の女性

 

時々襲ってくる痛みや息苦しさと闘いながら療養をされています

 

Ｃさんの病室からベランダに出ることができ、昨年はそこでヒマワリが満開に咲き誇り、ボランティアさんが植えてくれたプチトマトは私たちの口に…

 

そんな話をナースがすると

「いいわねえ、私も育てようかしら」

 

トマトが届き、さっそく植えました

 

お花を育てることが大好きなＣさん

トマトの成長をあたたかい眼で見守ります

――プチトマトの収穫まで生きていられるかしら…？

トマトへの水やりがＣさんの日課になりました

毎日の成長が楽しく、喜びです

 

トマトは雨にあたるのを嫌います

上から水をかけるのはご法度です

かならず株元にやるのがコツです

少しくらい水が切れてもトマトは平気です

過酷な環境でも育つのです

 

Ｃさんはきっとそのことをご存じなのでは

――過酷な環境

わたしもその中でがんばれたら・・・

 

外泊中に雨が降りそうなときは

ナースに「お部屋に入れてあげてね」と頼みます

 

いよいよ収穫です

 

真っ赤なプチトマト

他の入院患者さんにもおすそ分け

「とっても甘いね」と喜ばれ

そのことがまたＣさんの喜びに

 

こんなこともありました

 

ヒマワリのもとにどこからかやってきたコスモスが一輪

それに朝顔のツル（？）も…

 

調子が少しでもいい日には、そのまわりの雑草の草むしり

時々やってくる雀にはエサをあげたり

 

外泊中にヒマワリがしぼんでしまう事件がありました

――なんてこと・・・

さっそくヒマワリにも水をあげます

 

「来年もトマト……咲くといいわね」

入院までは命をあきらめていたけれど

「もう少し時間があるっておもえるの」

 

――自分はきっと来年は・・・

でも育てている花は

また咲くでしょう

Ｃさんからもらった愛情豊かに

これはこのお話をしてくれたナースの心の中のＣさんの声です

 

スタッフは

「自分もトマトを植えようかな」

「お花を育てたい」

みんなＣさんに勇気づけられているんです

 

Ｃさんに“感謝”です

 

このお話

実はしばらくの間ある事情から陽の目を見ることがありませんでした

 

このたびやっとブログへの掲載が叶いました

 

気持ちがめげそうになったとき

いつも

思い出すお話です

 

 

当院のせん妄対策チーム主催の学習会がありました

どこの病棟でもせん妄対策には力を入れていますが、実践的にはなかなか難しいことがたくさんあります

 

このたび、神鋼記念病院緩和治療科の山川宣先生に講師をお願いして学習会が開催されました

みんなの関心の高さを反映して多数の参加がありました！

先生からは多くのメッセージをいただきました

 

私は神戸で先日開催された緩和医療学会での講演をお聞きし、さらに今回あらためてお話を聞き、頭が一層整理されたように感じています

 

以下に参加者の感想を抜粋しました

 

☆多くの職員から「わかりやすかった」「明日から実践に生かせそうです」との声があがっています

 

☆「今までせん妄の患者さんへの対応にこちら側がこわく、関り方がわからなかったけれど、本当は患者さんの方がこわいのだと気づくことができた」

「まず何より全身状態の評価、精査が必要ですが、積極的にせん妄のコントロールをし、患者さんの苦痛をとりのぞくことが大切だと思いました」

と、メッセージを正確に受け止めてもらえたようです

 

☆ある医師からは「目からうろこでした」と感想が述べられ、研修医からは「深く学習できた」「学んだことを実践してみたいと思う」などの意見が寄せられています

 

☆せん妄への対応がもっとも多いと思われる緩和ケア病棟の看護師さんにとっても、カルチャーショックだったようです

「せん妄へのイメージが変わりました」「薬の使い方が理解できました」

 

☆薬局やリハセラピストたちからも様々な感想を聞いています

 

参加者にとってはとても感銘を与えられ、日常に役立てることのできる内容でありました

 

山川先生、ありがとうございました。

先生には普段から患者さんのご紹介などでお世話になっており、この機会に私たちの職場をぜひ見ておいていただきたいと、講義に先立って緩和ケア病棟をご案内させていただきました

 

 

人生の締めくくりの数か月～数週間

どのように過ごされるか

みなさん様々です

それまでの生き方や姿勢がそこにあらわれることも多くあるようです

 

まだ若いといっていい女性でした

 

腹満感と腹痛で緩和ケア病棟に入院してこられました

お薬などで身体的な症状はやわらげられていました

 

「おうちに帰れるかしら？」

まず外出あるいは外泊をしてみましょうということになりました

 

でもひとりでは何もできなかったことに自信をなくし

この病棟で最期を迎えたい

と心を決められました

 

症状は緩和されていても

客観的な病状からは

予後は長くないと予測されます

 

彼女にとって大事なときを

どのように過ごしていただくか

スタッフは色々と働きかけてくれました

 

ちょうどそのときに

病棟では音楽会がありました

前のブログでご紹介した医学生たちの演奏会です

 

笑顔で聴き入られ

いっしょに歌い

涙を流されました

 

すべての入院患者さんとご家族が

いちどに入れるスペースがないことが弱点です

２回に分けての演奏でした

 

２回目の演奏にも

「歌声に誘われました」と

参加されました

この日の夕食はいつもより食べることができたようです

 

ある晴れた日

看護師さんが

「お昼から散歩に行きませんか？」

と声をかけました

 

私たちの病院を出ると

すぐ商店街です

琉球民謡の音が聞こえてきました

「行きます！」

との元気な返事

 

ちょうどそばにあったベンチに

看護師さんと腰かけ

心地よい風に吹かれ

琉球民謡の太鼓や三線

マイクを通しての歌声

…穏やかに時間が流れます

 

「この病院にきてほんとによかったわ」

 

 

朝の申し送りに耳を澄ましていると

おもしろい（？）話が聞こえてきました

 

患者さんがこのような話をされたのよ　と看護師さん

「最近毎日のようにお父さん（ご主人）が出てくるの

『しんどいんじゃないの？　こっちへ来ないか？』

って聞くのね

いつ行ってもいいよって返事をするの

毎晩同じやり取りをしてる」

 

そして

「壁とベッドの間を少しだけあけておいてね

お父さんがそこに立てるようにね」

 

仲のいいご夫婦だったのでしょう

「わたし食べたかったものがあるの」

ご家族と外出の相談をされています

 

―――きっとこれがさいごの外出になるのかもしれないな

ＯＫしました

 

数日前から

楽しみにされ

毎日の回診でもその話ばかり

 

「好きなものをいっぱい並べてもらったの

すごく気分転換になったわ」

「週にいちどは行きたいな」

 

笑顔で帰ってこられました

 

それからはしだいに食べ物が通らなくなり

眠られている時間が増え

 

２週間ほどで

旅立たれました

 

今あらためてふりかえると

彼女は

 

―歌声

―様々な音

―食べ物のにおい

―顔をなでる風

―夢の中の…

―取り巻くひとたち

―ご家族

 

たくさんの人や物、かたちにならないものなどに

囲まれながら

さいごのときを

過ごされたように思います

 

私たちは毎日

このようなあたりまえの日常を

患者さんやご家族さんたちと

共有させていただいています

 

 

…………蛇足なのですが

 

彼女の調子が悪くなりかけたとき

私はどうしても病院を離れないといけない用事がありました

 

看護師さんとは電話でやり取りをしながら

ずっと気になっていました

 

用をすませて病院に着いたのが

夜でした

そのまま病室を訪れました

 

旅先で手に入れた

“お守り”

をおわたしすることができました