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緩和ケア病棟で働くときに避けて通れないテーマのひとつがセデーション（鎮静）です

 

当院での開設後のデータでは、

最初の1年間の「深い持続鎮静」の比率は２６％でした

その後の半年間の比率は６％と減少していました

この結果をどう評価するかはまだ早いと考えています

 

患者さんが入院してこられて最初のお話（この場合はご家族も一緒のことが多いです）で、鎮静の説明もさせていただくことがよくあります

しかし「最悪の場合」とお断りをいれさせてもらっても、みなさん想像ができないのは当然です

病状の進展に合わせて何度かお話を繰り返させていただくことになります

 

いよいよ必要だろうと思われる時期を迎えたときに、ご本人の思い、ご家族の思いを十分にお聞きしながら、日本緩和医療学会の「鎮静のガイドライン」に沿ってスタッフ間でカンファレンスを行ないます

 

担当医として大いに悩むときです

「ほんとにこの判断でいいのだろうか？」

「死期を早めてしまうのではないだろうか？」

一方で

「患者さんの望みをかなえてあげることができれば…」

などなど

 

ある先生は『普通の亡くなり方に近づけるための治療です』と話されるそうです

（お断り：http://drpolan.cocolog-nifty.com/blog/2016/09/post-c838.htmlより引用させていただきました　　ありがとうございます）

 

またＷＨＯの見解は

『鎮痛薬を適切な量で使ったことが死を早めることになったとしても、それは過量投与によって意図的に命を絶つことと同じにはならない。適切な痛みの治療法が死を早めることになったとしたら、尊厳のある、容認できる生活状況を維持するのに必要な治療手段にさえ耐えられないほど、患者の状態が悪化していたことを意味するだけである』（ＷＨＯ1990）

 

 

簡単には結論にたどり着けないのがこの分野の難しさであり、またやりがいにもつながることなのでしょう

 

 

まだまだ大いに悩むことになるでしょう

（このテーマはきっと永遠のものだと思っています）

追記：ブログもついに130回目を迎えました

 

医療/介護の大きな流れとして「地域包括ケアシステム」の課題があります

私たちは医療生協という特徴を生かした「つながりマップ」づくりという地域での医療生協組合員さんが主体となった活動に取り組んでいます

これは地域での医療や介護だけでなく生活全般にわたる要求や課題を盛り込んだ地図を作りこれからの取り組みに生かそうとするものです

 

その中から住民の困りごとがたくさん明らかになってきました

今後は組合員の活動に加え、事業所職員のかかわりをどう強めていくか、地域での医療や介護の資源をどのように生かすか、それらの連携をいかに強めるかに取り組むことになります

 

法人としては「虹のサポートセンター」という部門を立ち上げ、私たちが目指す地域包括ケアづくりのかなめとしての役割を果たすことが期待されています

 

以下に責任者のＫ氏作成の資料を掲載させていただきました

ところでこの議論をするときに政府の説明に使われる図があります

いろんな集まりで紹介されていますが、私にとっては軽視できないものです

（出典：平成２５年３月　地域包括ケア研究会報告書より）

この一番下に述べられている「本人の選択と本人・家族の心構え」について次のような記載があります

「常に家族に見守られながら亡くなるわけではないことを、それぞれの住民が理解したうえで在宅生活を選択する必要がある」

 

この記述を見て私は違和感を覚えました

 

「すまいとすまい方」から上の部分は理解できます

しかし「本人の選択と本人・家族の心構え」とは？

 

私たち医療者は重い病気を抱えた患者さん・ご家族とお話をするとき、病気が進行しこれからの医療や生活、やっておきたいことなどを話し合います

その際にご本人やご家族の意思を最優先にさせていただくし、もし迷いがあればじっくりとお話をお聞きし、最善のことを選択していただくお手伝いをします

現場から見れば上記の「本人の選択と本人・家族の心構え」は当然のようにも思えます

 

しかしこの図はあくまでも「システム」の説明だと考えられます

「本人の選択」「心構え」はそれぞれの方の「人生観」にかかわる領域ではないでしょうか？

それを「システム」として「規定」してしまうのはあまりにも乱暴な気がしてならず、そこに違和感を覚えたのです

もし何らかの記載が必要なら「本人や家族が安心して暮らせる保障、その際の本人・家族の選択」ということになるのではないでしょうか

 

すでに多くのことが動いています

私たちは地域の医療資源のひとつとして貢献できるよう頑張りたいと思っています

私たちの仕事はその日一日何がおきるかわからないことが多いのです

本来患者さんとはゆっくりと落ち着いてお話をし、診察をし、方針をたてるということが求められているのですが、実際にはままならないことがたくさんあります

 

ずっと前のことですがこのようなことがありました

 

土曜日の午前診でのできごとです

診察の終了時間が来ても、この日は患者さんがたくさんでした

カルテはまだ山のように積まれていました

介助の看護師さんもそわそわと落ち着きません

そのようなとき隣の診察室から大きな声が聞こえてきました

「僕はこのあと○○に行く用事が入っているんだ。だからあなたの話にこれ以上付き合うことはできない！」

（○○の中身は自由に想像してください。仕事とは関係のないまったく個人的な理由でした）

「あとは□□先生（私のことです）に診てもらって…」

と部屋を出て行ってしまいました

 

私は別の患者さんを診察中でしたが、その方もあっけにとられていました

 

たしかに彼は今日の午後から大切な約束があると話していました

でもこのような対応は…

 

私もあとの用事があるときの外来はイライラすることがあります

しかし焦るといいことは何もありません

診断を間違えたり、患者さんとの関係が気まずくなったり

いつのころからか次のように考えることにしました

――外来診療は何時から何時までと決められており、必ず「終わり」がくるはずだ

と

それからは焦ることが少なくなりました

 

またこんなこともありました

今度は私の経験です

２０代のころでした

 

入院中の終末期を迎えた患者さん

不安がいっぱいで訴えも多彩です

最初は一つ一つの話に付き合っていましたが、そのうちに次の予定のことが気

にかかりうわの空になっていきました

気付くと顔は患者さんに向けているのですが、足はドアの方に向いています

（立ったままで話をしていました）

あとで申し訳ないことをしてしまったと大いに反省です

 

最近読んだ本に以下のようなことが書かれていました

（題名は「スピリチュアル・コミュニケーション」著者は岡本拓也先生）

――ゆっくり丁寧に仕事をしたほうが、むだな動きをしないですみますし、的確な仕事ができます

――せっかちに業務を果たすことで、私たちは、自分がしている仕事に、深い喜びや満足を感じられなくなってしまうのです

――今の仕事、目の前の患者さんに、常に100％の力を向けること

 

耳に痛い、また胸に響く言葉です

 

「忙しいからこそゆっくりと」を心がけたいものです

そのためには心身の状態も最善に保つ努力も必要ですね

 

少し寒さの和らいだ土曜日の午後

２回目のドッグセラピーのおためし会がありました

はじめは遠慮されていた患者さんも実際に触れ合うとうれしそうです

 

少し意識状態がよくない患者さんもかわいい犬がやってくると反応がよくなり、ご家族も喜ばれていました

小さなご家族もこのとおり…

 

私は患者さんの対応で同席できませんでした

残念です

でもどうぶつたちと触れ合うひととき

とっても癒されます

継続していきたいと思っています

 

話はかわりますが

当院の裏にはネコが出没

おいしいものを食べさせてもらっているのか栄養満点の姿

こちらの姿をみるとすぐに逃げていってしまいます

テレビでつぎのような話をしているのを思い出しました

 

“ネコは目を合わせると相手は敵だと思って逃げていきます。しかし目を伏せて３秒間、そうするとじっとその場所に留まってくれます”

 

その通りにしてみました

すると…

 

たしかに目の前のネコは逃げていきません

感心しました

 

けれど触ろうとすると、やっぱり怒って逃げていきました

 

動物と仲良くなるのは難しいですね

当然人間もですが・・・

 

 

日常の様々なことを記していこうと始めたブログですが、勉強してちょっとずつ賢く（？）なってくると、書きたいことはたくさんあるのにこんな内容でいいのだろうかと躊躇してしまい、筆が進みません

 

先日このような悩みをある人に話をしたところ、「ふだんの病棟の出来事を載せればいいと思いますよ」と言っていただきました

 

もういちど最初の気持ちに帰って継続していこうと思っています

 

少しでも関心がある方

引き続きお付き合いをよろしくお願いいたします