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退院翌日の訪問がCさん、ご家族との初対面です

自己紹介を簡単に済ませ、Cさんの状況をたずねました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

倦怠感がつよく、ときに呼吸困難があります

意識はぼんやりとしながらも、体や足の痛みを強く訴えられました

コミュニケーションはかろうじてとれる状況です

予後は「日の単位」と判断しました

今後起こりうることなどをご家族にお伝えし、次の方針を説明しました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当面の対策です

• 在宅酸素療法の導入
• 痛みに対してアセトアミノフェンの座薬

成書にはオピオイドの使用が書かれていますが、保険適応外のため残念　　　　　　　　　　　　ながら使用ができません

• 腎不全にともなう吐気があり、ナウゼリン座薬を処方
• セデーションのことが頭をよぎりましたが呼吸状態を考えるとリスクが高く、すぐの判断は行いませんでした

Ｃさんはとくに疼痛の訴えがつよく、もうろうとしながらも「痛い、なんとかして！」「助けて！」と叫ばれます

ご家族は「そばで見ていることがつらくなる」「注射で楽に逝かせてあげたい気持ちです」など言われます

しだいに座薬の使用回数が増えてきました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

このとき私が感激したことがありました

訪問看護師さんがご家族に「いつでも電話をしてください。私たちは待っています。いつでも伺います」と話されたことです

この言葉でご家族は安心されたのではないでしょうか

ご自宅で看取りを行うという意思をさらに固められ、私がたとえば再入院の希望などをたずねてもその思いは確かなものでした

看護師さんからは頻繁な連絡がきます

痛み止めの座薬が効いてきたのか、自然と意識状態が低下してきたのか少しずつ眠る時間が増えてきました

それとともにＣさんからは苦痛の表情が減ってきました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご家族は昼も夜もCさんのそばで付き添われています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

刻一刻と変化していくCさんの傍らで見守るご家族

最期は家でと決意してもその心境はいかほどのものがあるのでしょうか？

私たち医療者にとって死は身近なものかもしれません

しかし知識や手立てのないご家族はどうなのでしょうか

だからこそ私たち医療者は患者さんやご家族のすべてを受け入れつつ、寄り添い続ける覚悟が求められているのではないでしょうか

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

そして……

退院して1週間後に旅立たれました

その日の朝には透析室の担当医、看護師さんたちがCさん宅を訪れたと聞きました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ある観察研究によれば、

透析中止後は平均して7.4日でお亡くなりになり、75％の患者さんが10日以内に亡くなられるとのことです

さいごは深く眠るように、安らかに永眠されるケースがほとんどと言われています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Cさんの在宅療養の期間は長くありませんでしたが

ご家族の力

訪問看護師の力

透析室のスタッフの力

を心強く感じました

これからも「非がん」の患者さんの終末期に関わることが増えてくると思います

いっしょに悩みながらできることを積み重ねていきたいです

Cさんは30年以上にわたり人工透析（以下透析と記載）を受けてきました

その間にはたくさんのことがあったことでしょう

病気に関して言えば、シャントが閉塞して再造設をおこなったり、大きな心臓の手術を乗り越えてきました

入院しながら透析を継続しています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

80歳を迎えたいま、病状が悪化し入院しています

しかし血圧が低下したり、倦怠感がつよくなって透析を中断することが増えてきました

さらには透析中に意識状態や呼吸状態が悪化することがあり何とか回復にこぎつけていましたが、いよいよ透析を続けることが厳しくなってきました

この状況をみて、担当医は余命は日の単位かと予測しました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

『透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』（2020年）に記載されている「透析の見合わせについて検討する状態（表）」によれば、

１，透析を安全に施行することが困難であり、患者の生命を著しく損なう危険性が高い場合

・生命維持が極めて困難な循環・呼吸状態等の多臓器不全や持続低血圧等、透析実施がかえって生命に危険な状態

（以下省略）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ｃさんの現状を考え、担当医からは今後の透析実施は厳しいとＣさんとご家族に説明がありました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今回の入院にあたってはできるかぎり透析を続けるという意思でしたが

その話を受けたご家族は透析の継続が無理であれば在宅での看取りを希望されました

Ｃさんは「家にいたい、けれど家族に迷惑をかけてしまう」

その言葉を聞いたご家族の気持ちは揺れています

きびしい状態であることは理解できても、少しでも長く生きてほしいという気持ちの中で心が揺れ動くのは当然でしょう

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

看護師さんたちは話し合いを持ちました

・透析は今後行っても不十分となるだろう

・透析を続けることで苦しい思いをさせたり、命を縮めることになるんじゃないだろうか

・ご家族の「最期は家で過ごさせてあげてい」という思いに寄り添いたい

など様々な意見が出ました

…ところでCさん自身の理解はどうなんだろう

ということでCさんと話をすることになりました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

意識や呼吸が悪化したことはCさんも理解されています

その上での相談です

・これからは十分な透析は難しいかもしれないです

・はじめは最後まで透析をするというお気持ちだったけれど、私たちは無理をすると命の危険性があるのではと考えています

・けれど透析をやめれば１～２週間（の寿命）かもしれません

と厳しくも辛い話をしました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Cさんは「透析がしんどくてしんどくて、もう十分頑張ったから、家に帰れるなら帰りたい」とご自分の口で意思表示されました

看護師さんはこのときの様子を「投げやりではなく、十分に頑張ってこられた透析生活に満足されているように感じられた」とカルテに記載しています

Cさんは何度も病院や医師、看護師への感謝の言葉を述べていました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の「表」にはさらに次の記載があります

２．患者の全身状態が極めて不良であり、かつ透析の見合わせに関して患者自身の意思が明示されている場合、または、家族等が患者の意思を推定できる場合

また「透析会誌55（10）：２０２２」によれば、

共同意思決定は、「患者が最良の決定を下し、関係者全員（患者・家族ら・医療チーム）がその意思決定過程を共有して合意することが重要である」

患者さん自身の意思表示や共同の意思決定の重要性について述べられています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

不安と希望を抱えながらCさんはご自宅に退院されました

その翌日から私たちの在宅医療が開始となったのです

時々入院中のAさんからお話をお聞きしています

Aさんは若い頃は労働組合を作って頑張っていたそうです

そのころの話を生き生きとされます

地域の人たちで同人誌を発行され

自分史を連載されていました

私もその一部を見せていただきました

中でも入院前のAさんを知る文章があり

ご本人と奥様の了解を得てブログに掲載します

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

―――しあわせな生活―――

私は年とともに仕事が増えて忙しくなった。

若い頃は休みの日など、朝起きてふとんの上で、今日は何をしようかと

ぼんやり考える時もあったが、今はそんなぜいたくな時間はない。

肺がんをかかえている身には朝起きたら朝食を、昼も夜もきちんと食べ

るから私にとって食事は仕事である。

昨日吞み過ぎて朝食を抜き、昼はラーメンで済ませてもいいの

だが、それを重ねると体調が変になって苦しくなるだけである。

　土曜・日曜・祭日は碁席に行く。

若い頃は楽しみで打っていたが、今は頭の体操のためだから休めない。

雨の日も風の日も無理をしてでも行くから、これは立派な仕事である。

その代わり勝負が済んで相手の口惜しそうな顔を見ると、胸がすーとし

て気持ちも晴々するからこれほど健康に良いことはない。

まさに百薬の長である。

　もう一つ健康に良いのが児童見守り隊である。

マスク越しであっても大きな声であいさつを交わすと、のどの調子が良く

なって息切れをしなくなる。

自然にのどの体操という仕事も出来て、呼吸が楽になるからありがたい

ことである。

そして子供たちと歩くことによって、私の年相応の1日の歩行数が足り

ているのもうれしい。

　結局一応の健康と少しばかりの心配事があっても、何とか毎日をそこ

そこ暮らせて、余った時間をボランティアで過ごせたら、それをしあわせ

な生活というのではないかと今は思っています。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今はコロナ禍の影響からまだボランティアさんたちの力を借りることができず、Aさんの囲碁のお相手探しに悩んでいます

もうひとつ、こども食堂にもたずさわっておられたとのこと

遠い目をしながらその時のことを嬉しそうに語ってくれるAさんでした

私たちの病棟では季節ごとに看護師さんが手作りの作品を窓に貼ったり、ナースステーションに並べたりしてくれています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今は5月

窓ガラスに鯉のぼりが泳いでいます

そしてナースステーションの窓口には

かわいい鯉たちが目を引きます

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ちなみに鯉のぼりにはいろいろな起源があるようですが

私は「みなさんが苦痛なく穏やかに過ごせますように」　との思いをこめたいです

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※追記

前回のブログをアップしてから4か月が経ってしまいました

この間いろんな事情で載せることができずにきています

でもこれからも少しずつ緩和ケア病棟の日常をお知らせできればと考えています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下町の緩和ケア病棟（105）・・・3年（？）ぶりのクリスマス

コロナ禍で開けなかった緩和ケア病棟のクリスマス会

看護師さんたちの努力で実現しました！

事前に患者さんやご家族にお知らせをしました

看護師さんのかわいい手作りのプレゼントと、栄養科のみなさんによるクリスマスケーキ

そして

ちょっと睡眠不足のサンタです

さあ元気を出して患者さんのもとへ出発です

一人ひとりに手渡しながら

ご家族といっしょに笑顔のショット

スタッフも一緒に写りました

個人情報があるので残念ながら患者さんとご家族の笑顔は載せられませんでしたが、みなさんから普段とはちがう驚きや喜びの顔を見せていただくことができました

私は・・・

トナカイになってくれた看護学生さんとともに・・・

また来年もできればいいですね～