Category Archives: 未分類

 ＜自分が意図せずに落っこちてしまった場所で体の痛みが少し引いてきたら、その状況をうまく利用する、という手がある。

なるほど、あのときの経験がここで使える。ヒントはすでに自分が持っていた＞

 

＜人生は一度きりってよく言うけど、私は、何度でもあるって思うの。どこからでも、どんなふうにでも、新しく始めることができるって＞

 

 

青山美智子さんという作家さんがいます

行き詰っていたとき、悩みをかかえていたとき、しんどいなあと思っていたときに

出会いました

 

 

たくさんの本を出されています

いくつかの賞をとられています

 

その方の本を立て続けに読みました

 

☆1冊の書物の中ではいくつかの物語が語られ、その一つひとつが時間と空間をこえてつながっているのです

そのときのわくわく感で虜になりました

 

☆私の時々の心境にしっくりときた文章を抜き書きしました

それは語られるストーリイとは関係のないものかもしれませんが…

 

＜相手の身になるって、

もし間違ってても、相手を想ってるってことだけは伝わるかもしれません。

その人がどう考えているのかなって想像するだけで楽しかったりするし＞

相手の身になることはとても難しいことです

それでもいつも想い続けることができれば…

 

＜正しい謙虚さというのは正しい自信だし、本当のやさしさは本当のたくましさじゃないかしら＞

医療従事者として心しておきたい言葉です

 

＜ない、がある時点で、だめです

その「ない」を、「目標」にしないと＞

できない、わからない、知らない・・・

いくつもの「ない」がまわりにはあります

知らなければ勉強しよう

わからなければ人に尋ねよう

できないと言わず、できることは何かあるはず　と

 

＜その人に対してちゃんと誇れる自分でいたらまた会えるって、私は信じています＞

悲しみから日常の生活にもどられたご家族が

同じようなことを話されていることを思い出しました

 

 

青山美智子さんが7月に新しい本を出版されました

冒頭のふたつの文章はここからの引用です

恋愛のこともふくめ読む人にとっていろんな角度から描かれています

 

プレゼントにしたい本がまたひとつ増えました

 

冬には「ユア・プレゼント」として第2弾が出版されるそうです

楽しみにしています

私たちの病棟には「痛み」で悩まれている患者さんがたくさんいます

そして緩和ケア≒医療用麻薬と思われている人は医療従事者の中にも多数います

私たちにとっても、ともすれば医療用麻薬を当たり前のように使ってしまうという落とし穴に陥りがちです

このたび3人の患者さんに出会いあらためて痛みのコントロールについて考えてみました

 

患者さんについては年齢と性別は関係のないプロフィールですので省略しました

 

＜Sさん＞

過去に肺癌の手術を受けられています

左の側胸部から背部にかけての痛みが毎日のようにありました

 

NSＡIDｓである程度の効果が見られましたがしばらくするとさらに痛みが強くなってきます

ＣＴなどの検査では病変がはっきりせず癌との関連はあいまいなままでした

ある日オキノームを試してもらったところしばらくして効いてきたということで、オキシコンチンの定期内服を始めました

 

数週間は良好な状態が続きましたが、ふたたび痛みが襲ってきました

夜も眠れない状態になり、レスキューの回数がふえてきたため入院となりました

 

 

忙しい（言い訳になりますが）外来診療と異なり、入院という環境でもういちどしっかりと痛みについてお話をうかがいました

 

・痛みはいつも同じ場所―左胸から背中にかけてーで起こります

・持続痛ということなのですが、仕事中は忘れることがあります

・動作や深呼吸での増強はみられないと言われました

・痛みの性質は「ズキズキする」「刺されるような」と表現されます

・痛みの部位での圧痛や叩打痛などはなく、ヘルペスを思わせる皮疹は見られません

・オキノームは30分ほどである程度効果があるようです

 

 

全身の精査を行いました

血液検査、CT、内視鏡など…

でもまったく問題が見つかりませんでした

 

 

先ほどの訴えをもう一度振り返ることで次の検査を行ったところ

脊椎のMRIで多発する脊椎への転移が見つかりました

（CTの所見だけに頼ってはいけませんでした）

 

 

痛みの性質や部位を考えると当然の結果です

「脊椎転移に伴う神経障害性疼痛」と診断し、薬剤の変更を行いました

医療用麻薬はオキシコンチンからタペンタへスイッチ

それまで使っていたタリージェを増量

併せて看護師さんが「痛みの日記」を作り、患者さんに指導をして毎日記入してもらうことになりました……痛くなる時間やNRSなどです

 

するとその翌日からずっと悩んでいた痛みはほぼ消失

日常の生活に戻られ、気にかけていた仕事にも復帰することができました

 

 

冷静に考えると問診から考えるべき病態でありましたが、「肺癌があるから癌性疼痛」という思いにとらわれて医療用麻薬だけに頼ってしまった結果、患者さんの苦悩を長引かせてしまったと反省しています

 

 

 

＜Tさん＞

肺癌の患者さんのTさんは首の後ろから肩にかけての強い痛みで悩んでいました

医療用麻薬の飲み薬でコントロールをはかる努力をしていましたが、痛みに耐えかねて緊急入院となりました

 

CTでは首や脇に多発するリンパ節転移、肺癌の増大を認めます

肺癌による痛みの悪化を疑い、急いで疼痛コントロールを図るためにモルヒネの持続皮下注射を開始しました

NSAIDｓなども併用しています

 

治療により痛みはある程度抑えられるですが、薬の副作用のために眠気や倦怠感が強くなり、QOLが阻害される状況となりました

 

 

Tさんの訴えがややあいまいなこともあり質問の方法を変えながら問診を繰り返しました

 

・痛みの部位は後頚部と肩に集中していることがわかりました

・深呼吸では悪化しません

・リンパ節触診では痛みの訴えがありません

・上肢のしびれなどもありません

 

問診の結果にもとづき頸部のMRIを行いました

頸椎に大きな転移が見られたのです

これが痛みの元凶でした

 

 

そこで紹介元の病院と相談

緩和的な放射線照射を依頼することになりました

 

約半月後外来に来られた時、笑顔で「楽になりました。夜も眠れています」と言われ

もっと早くに対応ができていれば…と思った次第です

 

 

 

＜Uさん＞

かかりつけの先生からの紹介を受け入院となりました

 

腹部の癌の再発とのこと

腰や背中の痛みで終日悩まれています

しだいに医療用麻薬の貼り薬が増え、かなりの量となっていました

 

入院を受けるにあたり

大量の医療用麻薬の使用が気になります

 

過去に2回ほど同じような患者さんが入院され

入院当日から意識障害や呼吸抑制があり

医療用麻薬の過量による副作用と判断し、拮抗薬にて対処しなんとか回復にこぎつけたという経験があったからです

 

 

私たちはまずつぎのような方針で臨みました

＊過量投与による有害事象対策としてナロキソンの準備

＊貼付薬はある程度増量しても効果が思ったほど期待できないと考え、減量するとともにオピオイドスイッチングとしてオキファストの持続皮下注射の併用（投与量を減らして）を行う

同時に離脱症状にも備える

 

 

幸いにも危惧された問題は発生せず薬の変更はできました

しかし痛みはまだまだ続いています

 

 

そこで次に痛みの評価を原点に戻って行うことになりました

受け持ちの看護師さんの努力で痛みの分析を行い

Uさんの場合は「腫瘍による内臓痛」と「骨転移に伴う体性痛」、そして脊髄神経の支配領域に集中する「神経障害性疼痛」の混在であると判断しました

とくに神経障害性疼痛の関与が大きいことが共通の認識となりました

 

治療薬として

＊医療用麻薬（貼付薬＋持続皮下注射）は継続

＊NSAIDｓ併用

＊リリカを開始

（ステロイドはそれまでに処方されていました）

と方針を立てました

 

その結果

翌日からは痛みがかなりコントロールされたのです

座ることができなかった状態からギャッジアップで食事がとれ、睡眠が確保され、ＵさんのＱＯＬは改善してきました

 

 

3人の患者さんに関わったことでもういちど大切なことを振り返ることになりました

 

 

＊緩和ケア≒医療用麻薬ではないこと

＊患者さんからの話を丁寧に聞くことから始めること

＊必要な検査は躊躇せずに行うこと

＊痛みの評価は毎回基本に帰って行うこと

　　―経験や主観にたよったり、我流にならないことです

＊困ったときにはカンファレンスでみんなからの意見を求めること

 

を肝に銘じたいと思います

 

 

 

 

彼女は途方に暮れていました

熱を出してぐったりとしている我が子を抱えて何件もの医院を訪ねてまわりましたが、どこも休診で診てもらうことができません

 

あきらめて家に帰ろうとしていたとき、目の前に診療所の看板

ドアが開きました

藁にもすがる思いで飛び込んだのが私たちの医療機関との長いお付き合いの始まりでした

 

当時はポリオの流行が話題にのぼっており

若いお母さんたちは正しい情報を求めていました

 

彼女は知人からポリオや予防接種の講演会があることを知らされ参加しました

そこで正確な知識や予防の必要性を学び、子どもの命を守るためには母親が根絶のための運動に立ち上がらなければいけないという講師の話に聞き入っていました

この話をもっとたくさんのお母さんたちに知らせなければとの思いを強くしたそうです

 

全国の母親たちがポリオワクチン獲得運動に足を踏み出したのです

 

 

世の中のことにほとんど目を向ける機会のなかった彼女も知り合いのお母さんをはじめご近所に呼び掛けてご自分のおうちを提供して勉強会をもちました

私たちの先輩医師や看護師など医療従事者が講師をしたり準備のお手伝いをしました

この取り組みがのちに医療生協運動の一つのかたちになったと聞きました

 

彼女とその仲間たちは乾いた砂に水がしみこむように次々と様々なことを学び、世の中の矛盾に気づき、自分たちが何をしなければならないのかをみんなで考え始めました

 

私たちの医療機関はこのような方々に支えられています

 

私が彼女から教えていただいたことはたくさんあります

日常の医療だけに追われていれば気づけなかったことが彼女とのお付き合いの中で知ることができました

 

☆先生たちにはもっと地域のことを知ってほしいんです

 

なんども繰り返されました

本屋さんで地図を買ってきてそばに置きながら患者さんの住所を見てはお住まいの様子などをお聞きしました

往診も頻繁に行う機会があり、生活から患者さんを理解するきっかけとなりました

 

☆すべてのことを職員と（医療生協の）組合員とともに行いましょう

 

新入職員の歓迎会や送別会は必ずいっしょに参加されます

年1回の医療活動や経営の総括の会議をはじめ、多くの話し合いにも参加します

組合員の一泊の旅行に私も参加しました

ほとんどのことをいっしょにやってきました

阪神淡路大震災のとき、被災された患者さんの訪問もともに取り組みました

 

☆助け合いは当たり前のことです

 

身寄りのいない組合員さんが急に入院をしなければいけなくなりました

そのようなとき彼女は付き添って病院まで行かれました

身の回りのことなどお手伝いをされます

ごく自然な行動でした

 

☆職員に対して厳しいことをたくさん注文されますが、困っているときにはすぐに手を差し伸べてくれます

 

だから私たちはなんでも相談をしてしまうのです

病院を大きくする運動のときには先頭に立ち

患者さんや地域の要求を正しく伝えてくれました

 

☆私たち職員は彼女をはじめ多くの患者さん・組合員さんに育てていただきました

 

「患者さんが医師や看護師を育てる」とよく言われます

私たちが経験したことは医療の場面のみでなく

生き方そのものを指し示してくれたことがとても大きかったと思います

 

その彼女が先日旅立たれました

 

第一線を退かれたときに

お話をうかがったことがあります

 

『近所の経験あるお年寄りの力を大事にしてほしい』

『職員にはー困難なときほど医療生協の組合員とともにーの心をもってください』

 

なんども強調されました

 

 

 

長い間組合員や職員とともに過ごされ、たくさんのことを残された彼女に

 

心からの感謝とともにご冥福をお祈り申し上げます

 

 

 

私たち医療生協の活動のひとつとして組合員さんと職員の協同でコロナ禍での生活を応援する取り組みが行われ、1年が経過しました

 

この話を担当者から聞いてまとめてみました

 

計４回の取り組みになります

組合員の間で子どもの貧困についての話し合いを繰り返し行い、またコロナ禍で一層きびしい状況におかれている若い世代のお母さん方への支援を始めようということがきっかけでした

開催する中で地域で困っている方々がたくさんいることを再確認しています

 

地域の児童館や保育園・幼稚園などにチラシを置かせていただき、それを目にして来られた方が多くいました

 

日用品や衣類は組合員が持ち寄り、食料などはコープさんの協力をいただきました

4回目は約100名が参加されました

健康チェックも同時に行い

アンケートをお願いしました

 

そのアンケートからです

 

☆来られた方の約３割が２０代から４０代の人たちでした

☆一人暮らしの方が約４分の一います

☆コロナ禍による生活への影響は6割を占め、「コロナにより収入が減った」「仕事がなくなった」「夫がうつになり仕事に行けていない」「子どもたちの遊べる場が少ない」など切実な悩みがたくさん記入されています

子育ての変化は6割の方が「かなりあった」と言われています

 

病院の中だけではわからないたくさんの悩みや苦労が地域の生活の中で浮き彫りになっています

病気のことのみでなく、生活や仕事のことにもっと目を向けていかなければいけません

訪問看護ステーションの看護師さんたちを対象に医療用麻薬の「基礎の基礎」についての勉強会を開きました

看護師さんたちの不安が少しでも軽くなればと考えました

 

6月がくれば開設8年目を迎えます

私も初心に返って準備を行いました

 

とくに訪問看護師さんに理解しておいてほしい点を中心に話をしました

＊医療用麻薬の種類とそれぞれの利点/欠点、副作用

＊定期薬とレスキュー薬の役割と理解

＊増量時の注意点

＊スイッチングの留意点

 

▶「怖がる必要はありませんが、十分な『管理』が求められます」ということを強調しました

入院中は看護師さんが管理することができますが、在宅では患者さん自身やご家族の手に委ねることが多くなります

・適正な使用ができているか

・使用回数の変化はどうか

・副作用が見られないか

など

意識してもらうことがたくさんあります

 

 

率直な質問がたくさん出されました

「レスキューの効き方は薬の種類によって異なるのですか？」

「アセトアミノフェンやNSAIDｓ、トラマールを使っている人への併用はあるのですか？」

「この痛みは突出痛であると判断することが難しいです」

「認知症の患者さんは1日〇〇回が限度と言われてもついつい使ってしまい、それ以上の使用ができないと言われると不安が強くなり困っています」

など

病棟では普通に行われていることでも意外なことで困ったり悩んだりしているのだとよくわかりました

 

 

私も新たに気付かされることがあり、今後必要に応じた勉強会をもちたいと思っています

 

 

8年目を迎えるにあたり

7年間書き溜めてきたブログから少し振り返ってみました

 

☆2015年6月1日オープン

患者さんが必要としています

ご家族が求めています

私たちスタッフはいつでもそばにいること…

たった数分の時間…

それがとても貴重なのです

と書きました

 

☆2016年6月には1年間のまとめの会議をもちました

まだまだ手探り状態でした

 

☆2018年10月　3周年の記念集会を324名の参加で開催（感謝しています）

みんなの力で記念誌を発行

 

☆2019年には「鎮静」や「医療倫理」を考えました

 

☆2020年からは新型コロナウイルスに翻弄されながらも、できることを追究する日々でし

た

看護師さんたちの文章が増えたのもこの時期です

 

そして8年目がやってきます

初心に返りながらも、時代の変化に応じた前進した取り組みとなるよう努力していきたいと考えています