鎮静のカンファレンスをするたびに思い出すことがあります
Aさんは若い患者さんでした
緩和ケア病棟に入棟する前の面談時から倦怠感がつよく、ベッドに臥床してもらってお話をうかがいました
きっと近いうちの入院となるだろうなと思われる状況でした
それから数週間後
かかりつけ医から入院依頼の連絡が入りました
苦痛が強いとのことで病院の玄関まで迎えに行きました
意識はありますが激しい痛みのため十分な会話が難しく
ずっと叫んでいました
持続皮下注射のPCAポンプのボタンを握りしめています
（※PCAポンプ；医療用麻薬の持続皮下注射の機器に接続し、痛みや苦しさを感じた時に自分で薬剤を一時的に多めに投与―レスキューーできるしくみで、その間隔は30分ごととか1時間ごとなど設定が可能です）
絶えず激しい痛みを訴え、しきりにスイッチを押していました
胸には医療用麻薬の貼り薬が貼られています
経口のモルヒネに換算すると1日600㎎ほどの薬剤が身体に入ることになります
かなりの量です
入院してからもAさんは叫び続けています
まさに「耐えられない苦痛」でした
１）Aさんに提案して鎮静薬で一時眠っていただくことになり、その間に方針を決めることにしました
医療用麻薬の「耐性」、痛みに対する「不安」、薬剤による「せん妄」などを疑い、ご家族と相談しました
血液検査にはたくさんの異常所見がみられました
- 現在考えられる病状の説明と予後は厳しく短い週の単位と思われること
- 医療用麻薬は可能であれば減量を検討したい
- 苦痛を緩和するために鎮静薬で休んでいただく
という方針を提案、了承いただきました
鎮静についてはいっときの休息目的ということで「間欠的鎮静」としました
同時に今後持続的な鎮静に移行していく可能性があり、このときの準備を兼ねて説明用紙に基づき説明を行いました
２）翌日に再度ご家族との話し合いをもちました
Ａさんは穏やかに眠っています
医療用麻薬のレスキューは必要ではなく、また腎機能が悪いため減量していることを説明
そのあとに次のようにお話をしました
「ご自宅での療養中は痛みに耐えられず辛かったのだろうと心が痛みます」
「医療用麻薬が増えていったのもやむを得なかったのではないでしょうか」
続けて二つの提案を行いました
- 鎮静薬を減量、あるいは中止して意識の回復を待ち痛みなどの症状を見ていく
あるいは
- 静かに眠っておられるのでこのまま鎮静を続けていく
展開が急なためご家族はどうすればいいのかどう返答すればいいのか困惑されています
「家では苦しんでいましたから…」と一言
主治医としても二者択一でお勧めすることが難しく、しばらく付き添っていただくことになりました
３）その日の午後のことです
穏やかな表情で眠っているAさんの姿をみてご家族からはこのまま眠らせてあげてもいいと思いますと話がありました
バイタルサインは落ち着いています
鎮静薬を止めて再び苦痛が悪化することはかわいそうと言われ、持続的な鎮静として継続することになりました
入院されたのが緩和ケア病棟でなく一般急性期病棟でしたので、スタッフ間での時間をとった鎮静のカンファレンスを持つことが困難でしたが、担当の看護師さんと話をしながらケアを継続していきました（その後緩和ケア病棟に移ることができました）
４）しばらく落ち着いた状態が続き、医療用麻薬を徐々に減量してきたときに、ご家族と4回目の面談をもちました
入院されてからの症状の変化や治療についてもういちどお伝えしました
痛みの悪化はほとんどなく、医療用麻薬は最初の1/3まで減量してきています
ご家族からは「楽な姿がみれています」「入院するまで夜はほとんど眠れていなくとても辛そうで、家族としても不安がいっぱいでした」と話され、鎮静については合意のもと継続することになりました
呼吸の状態に合わせて鎮静薬も徐々に減量しました
Aさんはそこから約10日間過ごされ、ご家族が見守られる中静かに旅立たれました
入院の期間が短く、Aさんとほとんど言葉を交わすことができないままの旅立ちでした
ご家族の受け入れも難しかったのではないかと思われます
主治医として果たしてAさんやご家族にとって最善の方針であったのだろうか……
看護師さんが最期にカルテに記載してくれました
――娘さんは立ち尽くしておられる。「覚悟はしていましたけどびっくりしました」と。無理はせず、しんどいときは少し距離を置いても大丈夫。Aさんの分までしっかり食べてしっかり休んで（ください）。Aさんはずっと娘さんのことを見てくれて分かっていると思いますと声をかけると静かに流涙あり。
最期の服は○〇を着用され、少し微笑んでいるような安らかな表情だった。メイクはいつもよりしっかりめ、〇〇系と娘様より情報あり、みんなでメイクを行う――
※いくつかの反省点があります
- 鎮静について患者さんやご家族と事前に話ができていませんでした
Aさんの激しい苦痛にこちらも戸惑い、まずこの瞬間を落ち着かせなければとの思いが強かったことです
しかしある本には「重篤な病態において緊急の合意形成と意思決定が必要な局面では、その場で『決断を下し』治療方針を決定するかじ取りは、主に医師を含む中心的な立場の医療従事者（看護師も含む）が代表して行う」とありました
はたしてその役割を果たせたのでしょうか？
- 後になって持続的な（深い）鎮静から徐々に回復することはできなかったのかとの思いもあります
Aさんとご家族が心を通わせることができればなあと
しかし症状の激しさと短い予後判断から鎮静の中止という選択は難しかったことも事実でした
今までの鎮静（とくに深い持続的な鎮静）では患者さんやご家族との話し合い、意思確認、スタッフ間でのしっかりとしたカンファレンスを行ってきました
この姿勢はしっかりと持ちつつも、急な激しい苦痛に患者さんが襲われるような場面での対応は安易に流されないように心がけていきたいと思っています